面部衰老表现为皮肤松弛及软组织下垂、移位。传统SMAS除皱术可改善面部松弛下垂问题，但无法解决体积丢失问题，需倚仗脂肪或其它填充物恢复面部体积。多矢量高位表浅肌肉腱膜系统（superficial musculo-aponeurotic system，SMAS）折叠术可将多余软组织堆积复位填充至体积丢失区，是一种将手术侵袭性、恢复时间和美学效果达到微妙平衡的面部提升术，提高患者满意度的同时降低并发症几率，兼顾“提升”与“填充”。
一．面部老化的特征
面部解剖层次由外向内可分为5层：皮肤、皮下组织、表浅肌肉腱膜系统（SMAS）、SMAS下间隙、深筋膜和骨膜[1]。其中，支持韧带穿过全部5层组织，将面部软组织连于深筋膜或骨骼。若以第三层SMAS为界，则SMAS层以下称为韧带，SMAS以上称为纤维韧带隔。面部老化并非某一层次或某一区域单独衰老所致，而是从骨骼至皮肤，每一层次皆有不同程度的老化因素。皮肤受环境、光老化、吸烟等外界因素及遗传、机体代谢水平等内在因素影响，导致成纤维细胞减少，胶原水平下降，皮肤表现为松弛、失去光泽。当变薄的皮肤不足以对抗表情肌所产生的力量时将会产生皱纹。脂肪萎缩、下垂，肌肉的萎缩，面部支持韧带松弛所致面部间隙增大，以及骨骼吸收后移所致支持韧带附着点发生移位，均是构成面部衰老的因素[3-5]。
按照传统分法可将面部分为上、中、下三部分。中面部作为人际沟通和情绪表达的重要区域，对眼睛与嘴唇起着承接作用。中面颊部的老化问题尤为惹人注目，随着年龄的增长，中面颊部的变化由青年时期的平滑、饱满、圆润逐渐转变为衰老、松弛、疲倦样外观，可出现睑颊沟、鼻颧沟、中面颊沟这一“Y”字型分界[6]。眼轮匝肌松弛、下睑眶隔脂肪的疝出所致下睑袋形成，泪沟加深；颧脂肪垫下垂、上颌前间隙顶部随年龄增长老化疏松所致鼻唇沟加深，下咬肌前间隙的顶部逐渐松弛及颊脂垫下垂出现木偶纹及下颌袋。作为深层脂肪的颊脂肪垫下垂会使浅层脂肪室（如中间颊脂肪室和内侧颊脂肪室）失去支撑，加剧下颌下垂[7]。
因此，基于对解剖层次所致老化的理解，也衍生出了相应的许多面部年轻化术式。
二．SMAS在面部年轻化术史中的作用
为获得最佳效果，应同时解决组织松弛问题以及面部体积的重塑与恢复。除皱手术目前为止经历了四次较重大的技术更新，最初为皮肤切除术、SMAS除皱术、复合软组织瓣除皱术及多矢量提升除皱术[8]。SMAS作为脂肪、弹性蛋白、胶原复合组织，具有良好组织粘弹性和抗拉力作用，用于除皱手术可最大限度的提升软组织，降低皮肤张力，减轻皮肤瘢痕[9, 10]。除皱手术依据解剖原理大致可分为4类:
第一类为传统“拉皮”手术
由Skoog提出，即仅剥离皮下进行重新复位悬吊，去除多余皮肤，该术式提升效果有限，剥离层面安全、损伤风险较小，但未松解支持韧带，且面部复位依靠缝合处皮肤张力，切口处皮肤张力较大，易形成瘢痕增生，远期皮肤应力性松弛也会导致疗效变差，故该术式效果对于深层软组织松弛较重的中老年患者疗效不佳，现已少用或应用仅限于皮肤松弛的较年轻患者。
第二类为SMAS折叠术
该术式在第一种皮下剥离的基础上，对剥离后术野内可见的SMAS组织进行折叠缝合或切除推进缝合，该术式优点同“拉皮”手术，神经损伤风险较小，因未剥离SMAS层而提升效果有限，但通过折叠SMAS组织可一定程度恢复面部体积的丢失，多矢量高位SMAS折叠术属于第二类除皱术的自然改良术式。
第三类为以高位SMAS除皱术为代表的双平面除皱术
即将皮下层面以及SMAS层分别进行剥离，充分松解支持韧带，再将皮肤及SMAS根据实际所需分别按照不同矢量进行复位、缝合，达到恢复面部年轻化形态的目的，但需剥离SMAS层而增加了术中神经、血管副损伤的风险，对术者操作水平有较高要求，且损伤相对第二类除皱术较大，恢复较慢。
第四类为骨膜下除皱术
该手术方式相较其他方法而言最为安全，因剥离层面较深，不涉及浅层神经的副损伤，但缺点同样明显，即面部为5层解剖层次的同时不同步老化，仅解决第5层老化变化而较浅4层无法得到纠正，同样无法达到最佳或根本上的年轻化状态[1, 11]。
目前，仍无确切证据表明哪种除皱术优越于其他除皱手术方法，优缺点均为相对而言，对于整形外科医生而言根据患者特点选择自己擅长术式即可。
三．多矢量高位SMAS折叠术手术原理
相对其它需剥离或切除部分SMAS组织除皱术（如高位SMAS除皱术）而言，多矢量高位SMAS折叠术创伤较小，安全性高、操作简便、可控性高，且十分有效改善患者面部轮廓，允许将自然下垂的皮下软组织放置于体积丢失区域。
采用经典耳屏-发际内-耳后切口，行皮下适当剥离，暴露SMAS操作区即可。
● 下颌下垂及上颈部松弛患者，将该区域SMAS组织缝合并向下颌角方向缝合悬吊；
● 木偶纹及鼻唇沟下1/3较重者，可将该区域SMA组织给予较多垂直方向力量、少量水平方向力量3-0普里林线缝合悬吊于耳前SMAS致密区（此处SMAS相较内侧、下侧连接紧密，不易移动，是良好的悬吊缝合位点）；
● 鼻唇沟中上段较明显者，可沿颧弓外侧、耳前SMAS致密区给予水平、垂直同等大小的矢量进行缝合悬吊；
● 同时针对鼻基底段鼻唇沟，应缝合颧脂垫并以垂直向量、少量水平向量缝合悬吊于眶外侧缘处。
由此，4针固定点与4针起始点组成“手风琴”样SMAS折叠区域，将SMAS组织厚度提高2倍，可极大改善颧部、颊部面部老化凹陷，使下颌轮廓更加清晰、锐化[12]。
不同脸型患者，采用不同矢量方案的SMAS处理，对于面部偏瘦且两颊凹陷患者，应将SMAS组织垂直于外眦与下颌角连线方向折叠悬吊，更多水平方向的力量牵拉下垂SMAS组织，使两颊进行填充，面部轮廓更加饱满；而面部较宽患者，应将SMAS组织垂直于颧弓与耳屏连线方向折叠悬吊，使下垂SMAS组织更多以垂直方向的力量牵拉提升，避免给人一种面部进一步加宽的感觉[5]。
皮肤层缝合时应当适度修剪皮缘，使创面对接整齐，将皮肤以适度张力或零张力缝合，张力应存在于SMAS层而非皮肤层，减轻术后瘢痕增生，提高患者生活质量与满意度[13, 14]。
四．多矢量高位SMAS技术在面部年轻化中
的优势
眶周、颊部及中面部作为面部表情联合区，在青年期往往带给人们以活力、饱满样外观，随着时光推移，深浅层脂肪室移位再分布，骨骼的后缩移位，各亚单位之间连接不再紧密而出现沟槽或皱纹[15]，多矢量高位SMAS折叠术可针对下垂组织依照不同矢量个性化填充凹陷区域，恢复年轻面容，在解决组织老化下垂的同时，对面部轮廓进行重塑。面部神经、血管在到达所支配肌肉前多走行于SMAS层与深筋膜层之间[1, 16]，即SMAS下层，因此多矢量高位SMAS折叠术走行平面安全可靠，大大减低了剥离SMAS所致血管、神经损伤的风险[17-19]，可保持面部血供，保证原有SMAS组织重新利用。
五．多矢量高位SMAS技术在面部年轻化中
的不足
起源于骨骼止于皮肤的韧带可称为“骨皮韧带”，如颧弓韧带；起源于肌肉或深筋膜层止于皮肤的韧带称为“肌皮韧带”，如皮肤咬肌韧带，同时，韧带穿行处也多为面神经走行区[1]。因未对支持韧带彻底松解，多矢量高位SMAS折叠术的面部提升效果相比高位SMAS除皱术效果有限，但尚未见明确报道关于SMAS折叠术与剥离SMAS平面除皱术远期效果持续时间有较大差异。
术后并发症同其它术式相同，包括：感染、血肿、面神经损伤等。颧部过于饱满为本方法所独有并发症，分析可能原因为颧脂肪垫提升过高加之术后肿胀，但患者多于术后2个月可自行恢复[20]。
六．总结
以多矢量的方式对SMAS进行折叠缝合，可以有效将中下面部提升并填充至颧颊部，增加颧颊部体积，恢复面部年轻化。此方法可使医生准确控制各区域老化组织，针对性解决下垂、松弛软组织。不同方向走行的皱纹和下垂组织，采用与其垂直或反向矢量的力量悬吊缝合，对于面部年轻化的实现有着重要意义。
整形医生需意识到恢复面部体积丢失的重要性，认识到失去深部组织支撑对于面部老化的重要影响。熟悉面部脂肪室分布及老化变化，结合患者年轻时照片可使医生更加精准、个性化为患者恢复年轻面容，重塑面部轮廓，增添活力[21]。多矢量高位SMAS折叠术便于操作、术中损伤小、可复制性强、易于推广，有效改善下颌轮廓与中面部体积恢复，可给予整形医生更多参考借鉴，对面部除皱手术的发展推进亦有着重要的意义和作用。
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撰稿 丨 刘子墨
编辑 丨 医学编委助理
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