病例展播
病例信息
患者：女性，76岁。
主诉：主因左侧肢体麻木无力伴言语不利1小时于2024-01-22 15:39入院。
现病史：患者入院前1小时余在家中休息时突发左侧肢体麻木无力伴言语不利，敲击墙壁呼叫家属，家属诉患者当时精神差，呼之可睁眼，左侧肢体抬举费力，呕吐数次（非喷射性），呕吐物呈咖啡色，无二便失禁，无肢体抽搐。
既往史：近1周感冒，家属诉3天前患者诉头晕；高血压、糖尿病病史；既往20年前因“先天性瓣膜病”行“心脏瓣膜置换术”，术后规律服用“华法林”，近期未监测凝血功能；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。
四诊情况：嗜睡，精神差，无特殊面容，面色如常。语声低，言语含混，气息平和，无特殊气味闻及。舌体适中，伸舌偏左。无耳鸣耳聋，纳眠可，口中无异味，小便量少。舌质暗淡，苔薄白，脉弦滑。
查体：
T 36.4℃，P 55-85次/分，R呼吸 25次/分，BP 175/90mmHg。神志嗜睡，构音不清，运动性失语，高级皮层功能检查不能合作，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5mm，对光反射存在，眼球各向运动尚可，眼震无。左鼻唇沟变浅，伸舌偏左。
四肢肌张力稍低，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，四肢腱反射（+），双侧Hoffmann征（-），左侧巴氏征（+），双侧深浅感觉查体欠合作，双侧共济不能合作，双侧指鼻及跟膝胫试验不合作，脑膜刺激征（-）。心率 55-85次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未及，无压痛，双下肢无水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，深浅感觉未见明显异常，双侧巴氏征阴性，双侧共济灵活。
NIHSS 9分，中度卒中（意识水平1分，面瘫1分，左上肢运动3分，左下肢运动3分，语言障碍1分）；mRS 5分；饮水试验不合作。
影像信息
头CT未见出血（急诊）
术前正位
术中器械
8F 动脉鞘
黑泥鳅导丝
5F 单弯造影管
6F 长鞘
260cm长泥鳅导丝
5F 125cm 通桥银蛇®颅内支持导管
0.014*300cm 微导丝
0.021”微导管
通桥蛟龙®取栓支架 4.0*20mm
治疗过程
患者今日在局部麻醉+镇静、多参数监护仪监测下，在导管室行脑血管造影术+基底动脉取栓术。常规消毒铺巾，局麻满意后采用改良Seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功。
置入8F动脉鞘，黑泥鳅导丝带领5F单弯造影管行脑血管造影示基底动脉闭塞；左侧锁骨下动脉重度狭窄；左侧椎动脉盗血；余颈动脉、大脑中动脉、大脑前动脉形态血流大致正常。患者急性基底动脉闭塞，存在介入治疗指征，向患者家属告知病情后，家属同意并要求行血管内再通治疗。
泥鳅导丝携多功能导管同轴6F长鞘（连接Y阀、三通、高压肝素盐水）送入导管鞘，多次尝试将6F长鞘送至椎动脉内失败，遂将长鞘置于右侧锁骨下动脉内，长泥鳅导丝（260cm）携中间导管送入长鞘内，将中间导管送至V2远端失败，系统掉入主动脉弓内，考虑患者III型主动脉弓，系统难以建立。
穿刺桡动脉成功后，植入6F动脉鞘。取5F 125cm 通桥银蛇®颅内支持导管，进入右侧椎动脉后，继续送至V2段远端困难。泥鳅导丝携6F导引导管送入导管鞘内，送至V2段，0.014*300cm 微导丝携0.021" 微导管，超选入右侧大脑后动脉远端，微导管造影确认真腔。
沿微导管送入4.0*20mm 通桥蛟龙®取栓支架，释放至右侧大脑后动脉P1段-基底动脉，动脉内分次给与替罗非班2ml（1ml/min），观察10分钟后，回收取栓支架，未见血栓取出，双侧小脑上动脉部分显影。
撤出导引导管，穿刺右侧肱动脉，植入8F动脉鞘。多功能导管携6F长鞘进入动脉鞘，成功送至右侧椎动脉V2段。微导丝、微导管带领下将中间导管送至闭塞近端，反复负压抽吸，可见小块状血栓取出，复查造影示左侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉再通，右侧大脑后动脉闭塞。
微导丝通过闭塞段，将微导管送至右侧大脑后动脉P2段，微导管造影确认真腔后，送入4.0*20mm 通桥蛟龙®取栓支架。动脉内分次给与替罗非班2ml（ml/min），观察10分钟后SWIM技术回收取栓支架，造影显示基底动脉再通，双侧大脑后动脉显影，右侧后交通动脉血流对冲。10分钟后造影，基底动脉及其分支血流通畅，前向血流mTICI分级3级。将系统撤至椎动脉内开口处再次造影，椎动脉、基底动脉前向血流通畅，对侧椎动脉显影，考虑盗血。
结束手术，使用封堵器封堵右侧股动脉穿刺点后按压10分钟，右侧桡动脉穿刺部压迫器加压包扎。右侧肱动脉穿刺处按压20分钟后，压迫器加压包扎。复查头颅CT后返回ICU病房继续诊治。
出院情况
术者简介
宋佳
河北省沧州市中西医结合医院
医学硕士，主治医师，毕业于首都医科大学
河北省沧州中西医结合医院脑病四科主诊组长。
专业特长：专业方向为神经介入。承担市级课题一项，发表多篇学术论文，其中第一作者SCI论文2篇。擅长脑血管病的介入诊疗，包括脑血管造影、颅内段动脉支架植入、急性脑卒中动脉取栓、动脉瘤栓塞等神经介入手术，并擅长脑梗死、脑出血、头痛、头晕、周围神经病等神经内科疾病的诊治
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