炎症性肠病与内脏静脉血栓
健康
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2024-10-09 18:15
河南
“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。内脏静脉血栓（SVT）是指在门静脉及其肝内分支、肠系膜静脉、脾静脉或肝静脉中形成的血栓。在非肝硬化患者中，SVT较为罕见。多项研究表明，在炎症性肠病（IBD）患者中，静脉血栓栓塞的发病风险和病死率均增加（Grainge MJ, et al. Lancet 2010; 375: 657–663; Violi N, et al. AJR Am. J. Roentgenol. 2014; 203: 62–69）。在IBD患者中，血栓栓塞的发生率为1%-8%（Papa A, et al. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98: 1247–1251）；在相关尸检研究中，血栓栓塞的发生率增加到40%（Murthy SK, et al. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106: 713–718）。关于IBD患者合并SVT的流行病学和临床结局的研究有限。在一项非选择性队列研究中，IBD患者的SVT发生率为0.11%-1.7%（Talbot RW, et al. Mayo Clin. Proc. 1986; 61: 140–145; Papay P, et al. J. Crohns Colitis 2013; 7: 723–729）；发生血栓事件的IBD患者中，SVT占血栓事件的10.8%（Bruining DH, et al. Inflamm. Bowel Dis. 2008; 14: 1701–1706）。然而，大多数关于IBD合并SVT的研究规模较小，其中一些研究仅局限于IBD合并门静脉血栓，这导致了目前缺少对IBD合并SVT的临床特征和结局的评估及治疗建议。Journal of Clinical Medicine杂志于2023年11月正式发表了一篇题为《炎症性肠病中内脏静脉血栓的形成：一项来自ENEIDA注册的观察性研究和系统评价》的文章。该研究旨在描述IBD患者SVT的临床特征和结局，并对已发表的病例和系列数据进行系统评价。Puig等分析了来自ENEIDA记录的49例发生SVT的IBD患者队列，以及文献综述中确定的318例患者队列（60项研究：2个多中心、6个单中心和52个病例报告或病例系列报告）。在ENEIDA队列中，克罗恩病（CD）患者的SVT发生率较高，最常见的临床表现是腹痛伴或不伴发热。SVT最常见的位置是门静脉主干，占2/3，其次是肠系膜上静脉。近90%的患者接受了抗凝治疗。影像学结果显示，接受抗凝治疗后SVT缓解率较高。综上，在IBD患者中，SVT似乎是罕见的并发症，主要与疾病活动相关。抗凝药物对SVT有一定治疗作用。
（表源自文献）
在ENEIDA队列中，男性IBD患者的SVT发生率较高（69%），确诊时中位年龄为42岁（IQR 34-49）。CD患者发生SVT更常见（71%）。其中，病变累及回肠部位的CD患者SVT的发生率更高（80%），多数患者同时伴有炎症或穿孔。仅3例在诊断IBD前确诊为SVT，另1例在诊断IBD同时发现了SVT。在ENEIDA队列中，腹痛（61%）伴或不伴发热是IBD合并SVT患者最常见的临床表现。部分患者就诊时无明显症状，经影像学检查后偶然发现SVT（26%）。（表源自文献）
在ENEIDA队列中，诊断为SVT的患者多处于IBD活动期，即Mayo评分>2或Harvey-Bradshaw指数>6。此外，超过一半的患者正在接受免疫抑制剂或生物制剂治疗。值得注意的是，只有22%的患者确诊SVT时正在接受低分子肝素（LMWH）的预防。（表源自文献）
在ENEIDA队列中，82%的IBD患者通过腹部计算机断层扫描（CT）确诊SVT，其余病例通过腹部超声（10%）或磁共振小肠造影（4%）确诊。最常受累的静脉部位为肝内门静脉分支、肠系膜上静脉和门静脉主干。确诊为SVT时，16%的患者伴有门静脉海绵样变性。（表源自文献）
37%的IBD患者在确诊SVT时至少出现一个与IBD相关的腹部并发症，最常见的是脓肿和肠穿孔（分别为18%和16%），其次是肠梗阻（12%）和中毒性巨结肠（2%）。相比之下，非IBD相关的腹部炎性疾病的比例较低（胰腺炎占2%）。16%的患者既往有静脉血栓史，8例患者有慢性肝病病史（6例为原发性硬化性胆管炎、2例为自身免疫性肝硬化）。![]()
（表源自文献）
易栓症最常见的病因是抗凝血酶缺乏（8%），其次是凝血酶原基因G20210A突变和蛋白C或蛋白S缺乏（各占6%）。
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（图源自文献）
利用PubMed检索相关文献，最终纳入60篇文献，共包括318例确诊为IBD合并SVT的患者。患者均匀分布在CD（52%）和UC（48%）中，大部分患者（50%）在手术后诊断为SVT。173（54%）例患者处于IBD活动期。IBD合并SVT的患者常因腹痛就诊（52%）。部分IBD患者就诊时无明显症状，但在影像学检查后偶然发现SVT（27%）。与ENEIDA队列一致，腹部CT是诊断SVT最常用的检查方法。与ENEIDA队列相反的是，SVT最常见的部位是门静脉主干（67%），其次是肠系膜上静脉（30%），8%的病例仅累及肝内门静脉分支。在接受治疗的250例SVT患者中，220例（88%）接受抗凝治疗。其中，最常使用的药物是双香豆素类抗凝药（60%），其次是LMWH（25%）和直接口服抗凝剂（15%）。2例患者接受溶栓治疗，1例接受取栓术。140例（44%）患者有血栓相关实验室检查数据，其中20%至少发现了一项异常数据。其中，17例（12%）患有同型半胱氨酸血症（12%）、6例（4%）抗磷脂综合征、4例（3%）凝血因子V Leiden基因突变、4例（3%）凝血酶原基因突变、1例（1%）JAK2V617F突变、1例（1%）抗凝血酶III缺乏和1例（1%）蛋白S缺乏。
总之，在IBD患者中，SVT似乎并不常见。SVT常发生在未预防血栓的活动期的IBD患者以及伴有腹部疾病相关并发症或接受手术治疗的患者中。SVT可表现出与IBD相似的症状。伴SVT的IBD患者常使用抗凝药物治疗SVT。考虑到IBD患者肠道功能受损，LMWH应作为首选药物，而非其他口服抗凝药物。最后，即使在缺乏确凿证据的情况下，考虑到1/5的患者同时存在易栓症，建议对既往有其他血栓栓塞事件史或在非IBD活动期发生SVT的患者进行进一步检查。
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门静脉血栓（PVT），尤其是完全阻塞性PVT，可增加肝硬化患者门静脉压力，进而增加腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险。当前，妥善处理肝硬化门静脉血栓仍是棘手的临床问题。另外，肝硬化PVT的患病率也尚不明确，国内更是缺乏大型流行病学研究阐明这一问题。为此，北部战区总医院消化内科祁兴顺医生正在准备发起一项全国多中心研究，基于增强CT检查结果以明确肝硬化患者PVT的患病率，并进一步回顾性分析相关危险因素。现诚挚邀请消化科、肝病科、感染科和放射科等相关专业医生参与。若您对这项研究感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。
联系人：李医生
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高嘉欣，北部战区总医院消化内科，大连医科大学研究生院。
祁兴顺，北部战区总医院消化内科主任，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学、锦州医科大学及辽宁中医药大学兼职硕士生导师，东北大学及中国医科大学兼职博士生导师，北部战区总医院博士后科研工作站博士后合作导师。中国科协十大代表。中国抗癌协会中西整合癌前病变专委会副主任委员，中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。入选2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才、爱思唯尔2021、2022及2023中国高被引用学者名单、2022年联勤保障部队学科中坚人才、2022年度军队高层次科技创新人才工程青年科技英才、2022年度“兴辽英才计划”青年拔尖人才。据Scopus统计，H-index为49，总共8686次引用。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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