1.残留不确定性
如果基于结构和功能表征、动物测试、人体药代动力学（PK）和药效学（PD）数据以及临床免疫原性评估，对提出的生物仿制药与参照产品之间临床意义差异的残留不确定性，需要进行比较临床研究以提供科学证据来支持生物相似性。如果开发者认为不需要进行比较临床研究，他们应提供科学依据。
提出的生物仿制药在进入下一测试阶段之前，会逐步进行测试以检测和消除每个阶段的残留不确定性。测试涉及的步骤如下（顺序相同）：分析、功能、体外、体内、临床药理学和免疫原性。虽然大多数生物仿制药的开发者通常会进行临床疗效测试，如附录3所列，但机构认为不必要地让患者接触是不恰当的，并鼓励他们与机构会面，了解机构认为剩余的残留不确定性是什么。
在开发阶段，如果PK/PD/免疫原性测试失败，通常会拒绝提出的生物仿制药的生物仿制地位。开发者可以选择重新提交新生物药物的申请。在这个阶段持续存在的残留不确定性是通过结构、功能或非临床测试确定的，其中的变化可能没有完全评估其对产品安全性和有效性的影响。
2.豁免
当达到适当的药效学终点，并且作用机制被清楚理解时，PK/PD研究可能是足够的临床工作，用于市场授权。然而，对于复杂的、多功能的生物制剂，进行比较疗效和安全性的临床试验仍然被认为是开发提出的生物仿制药的必要组成部分。进行患者测试的需求是由分子大小、不同功能（例如，Fab/Fc部分）的多样化部分、多种作用机制、糖基化模式的影响以及免疫原性和潜在的危及生命的不良反应的复杂性所驱动的。
随着全球越来越多的生物仿制药获得批准，安全性和有效性数据可供监管机构使用，出现了质疑任何比较疗效测试相关性的趋势。当临床疗效测试没有显示出有意义的比较，让患者面临可避免的风险，并且没有建立与参照产品批准的多个适应症的相关性时，机构将期望开发者提出支持避免这种临床疗效测试的论据。
在大多数情况下，进行比较临床研究对于排除提出的生物仿制药与参照产品在疗效和安全性方面的临床意义差异至关重要。例如，当有临床相关的药效学终点可用时，临床疗效试验可能并不总是必要的。在这种情况下，需要进行有效性研究的科学依据，但仍然需要安全性和比较免疫原性数据。
3.研究设计类型
使用三种类型的研究设计进行比较安全性和有效性测试。通常，应使用等效设计。如果基于强有力的科学理由，并考虑到参照产品的特性（例如，安全性/耐受性、剂量范围和剂量-反应关系），非劣效性设计可能是可以接受的。只有在科学和机制证据排除了显著且临床相关的疗效增加的可能性的情况下，才可能接受非劣效性试验。然而，与等效试验一样，非劣效性试验中也必须考虑检测灵敏度。
在评估参照产品的先前临床研究中，可能已经证明了指南为新活性物质推荐的“硬”临床终点与其他在检测临床意义差异方面更敏感的临床/药效学终点之间的相关性。在这种情况下，不必使用参照产品注册申请中使用的相同的主要疗效终点。然而，建议包括一些共同的终点（作为次要终点），以便于与评估参照产品的临床研究进行比较。
建议开发者查阅欧洲药品管理局（EMA）欧洲公共机构报告（EPARs）和FDA生物许可申请（BLA）审查文件，以选择建立临床安全性和有效性的测试模型；如果没有这样的数据，开发者应在研究开始前向机构建议测试模型，以获得机构的市场授权。然而，无论是机构还是开发者，都没有义务或要求使用任何监管机构发布或提交/接受的任何测试模型。
3.1.比较安全性和有效性测试的研究设计
3.1.1.传统比较（双尾）研究
在传统的比较研究中，零假设表明提出的生物仿制药和参照产品没有任何差异。证明责任在于研究假设，即两种产品在疗效方面的差异。如果证据不足以支持差异，那么不能排除等同性。这种模型不适合评估生物仿制药。
3.1.2.等效性测试
在等效性测试中，零假设表明提出的生物仿制药在等效性方面与参照产品不等效，证明责任在于研究假设。如果支持等效性的证据不够强，则不能排除不等效性。等效性测试中的零假设和研究假设是传统比较研究中假设的反面。这是测试中最常用的模型，除了差异范围M2是基于临床判断的，可能会受到质疑。术语“等效”意味着两种治疗的疗效足够接近，以至于不被认为是优于或劣于另一种。这个概念在定义一个常数时被形式化，称为“等效边界”，定义了一个值的范围，在这个范围内的疗效被认为是“足够接近”的，可以被认为是等效的。实际上，边界是一个人愿意接受的最大临床可接受差异，以换取新治疗的次要益处。
3.1.3.非劣效性测试
在非劣效性测试中，零假设表明提出的生物仿制药劣于参照产品。研究假设是新疗法等同于或优于当前疗法。非劣效性模型中只使用一个边界（下限或上限，取决于特定研究或终点的适用性）。非劣效性测试所需的样本量比等效模型所需的样本量小。置信区间表示与统计参数相关的不确定性程度，如两种治疗效果之间的差异（例如，风险差异）或比率。例如，如果客观反应率是主要终点，那么风险比率将作为主要有效性参数。置信区间与人群参数的点估计不同。例如，样本均值、客观反应率和中位生存期是未知人群参数的点估计的一些例子。非劣效性试验不排除提出的生物仿制药活性增加与更多不良事件相关的可能性。
在应用统计建模时，比较边界是根据参照产品的效果大小和临床判断建立的。它们应该代表在临床实践中可以忽略的最大疗效差异；在这个范围内的治疗差异将是可以接受的，因为它们没有临床相关性。可接受的等效边界取决于患者人群、终点、基础治疗和估计的治疗效应，根据公开可用的参考研究的选择，可能会有轻微的差异。
依靠非劣效性研究来建立生物相似性因其研究的总体合理性而受到显著批评。
当进行非劣效性测试时，应该建立一个反应（M1）和一个可以接受的差异，这个差异只能是任意的，考虑到生物反应的高变异性。
机构对进行计算机模拟药代动力学研究和其他建模研究的建议持开放态度，可能免除比较疗效研究的需要；鼓励开发者减少对患者的测试，以确保生物仿制药更快、成本更低的市场授权。在我们看来，这样的研究将仅限于少数具有混合作用机制的高度复杂药物，以及其他评估无法很好地匹配的情况。
3.2.外推的合理性
所有在市场授权日期批准的参照产品的所有适应症都被外推到提出的生物仿制药。然而，假设提出的生物仿制药在比较疗效试验中，在许多可用的适应症中的一项单一研究中进行测试，其中作用机制可能因适应症而异，就会出现一个问题，即单一比较疗效测试是否适合允许这种外推。
3.3.伦理和实用性
在大多数情况下，招募合适的患者人群非常困难，例如在抗癌药物测试中，患者不可避免地已经接触过许多药物，让患者接触到不符合患者最佳利益的单药治疗方案是不道德的。在一些情况下，患者可能无法活到研究完成，这为开发者和患者都造成了困境。
4.研究方案的选择
比较临床研究应该足够敏感，以排除预定义的可比性边界内的临床意义差异。开发者在设计足够敏感的临床研究时应考虑以下因素：
• 研究人群的特征（例如，基础疾病，免疫能力）。
• 临床研究的特征，如研究持续时间、给药途径、剂量方案、临床终点和评估持续时间。
• 免疫原性的风险和影响。
• 同时治疗的影响（例如，单药治疗与联合治疗）。
• 使用适当的可比性边界。
• 在某些情况下，可能需要评估多个敏感人群。
以下是可能影响所需比较临床研究数据类型和范围的因素的一些例子：
• 参照产品的性质和复杂性；结构和功能表征的广泛性；比较结构、功能和非临床测试的发现和局限性，包括观察到的差异程度。
• 结构、功能和非临床药理学和毒理学的差异在多大程度上预测临床结果的差异，结合对参照产品作用机制和疾病病理学的理解程度。
• 人体PK或PD在多大程度上已知可预测临床结果（例如，已知与有效性或安全性相关的PD测量）。
• 参照产品及其治疗类别的临床经验程度，包括产品的安全性和风险-效益概况（例如，是否有低潜力的非靶向不良事件），以及用于安全性和有效性的适当终点和生物标志物（例如，已建立和敏感的临床终点的可用性）。
• 对提出的生物仿制药的任何其他临床经验的程度。
开发者应提供科学依据，说明他们打算如何使用这些因素来确定所需的临床研究类型，以及是否需要任何必要的研究设计。例如，如果需要进行比较临床研究，那么开发者应该解释这些因素是如何考虑在确定研究设计中的，包括终点、人群、相似性边界和统计分析。
此外，与参照产品及其类别（包括制造或来源相关的不良事件历史）相关的安全性或有效性特定问题可能会产生更多的比较临床数据。或者，假设有关于其他生物制品的信息，这些信息可以支持生物相似性决定（其市场历史表明临床安全性和有效性概况没有明显差异），那么这些信息可能作为支持临床项目选择性和针对性方法的额外因素。
在缺乏疗效替代标志物的情况下，通常需要在足够有力的、随机的、平行组比较临床研究（最好采用双盲设计）中，使用疗效终点来证明提出的生物仿制药与参照产品之间的可比性临床疗效。一般而言，研究人群应代表参照产品的批准治疗适应症，并且对检测提出的生物仿制药与参照产品之间的潜在差异敏感。偶尔，临床实践的变化可能需要偏离批准的治疗适应症，例如，联合治疗中使用的伴随药物、治疗线或疾病严重程度。需要证明偏差，并与监管当局讨论。
5.研究设计
应对研究设计进行仔细考虑，包括选择主要疗效终点和比较临床边界。这些方面的每一个都很重要，并且应基于临床证据进行证明。研究应使用临床相关和敏感的终点进行，以显示提出的生物仿制药与参照产品之间没有临床意义差异。所选择的终点可能与参照产品原始研究中设定的终点不同（例如，一个已建立的替代品或更敏感的终点）。在所有情况下都应定义可接受的可比性边界，考虑参照产品基于公开可用的历史数据可靠预期的最小效应大小。如果使用多个终点，那么应适用上述原则。
根据相似性原则，通常更倾向于等效试验。如果考虑非劣效性试验，则应证明其合理性，并建议开发者在研究开始前与监管机构协商。开发者应意识到，这类试验的结果可能表明提出的生物仿制药相对于参照产品的统计优势。在这种情况下，观察到的优越性应评估其临床相关性，包括其对安全性的影响。如果观察到的优越性被认为是临床意义的，并且与参照产品相比增加了不良药物反应，那么该产品将不再被视为生物仿制药。此外，证明提出的生物仿制药相对于参照产品的非劣效性可能不会为其他适应症的授权提供有力支持证据，特别是如果其他适应症包括与临床研究中测试的不同剂量。
5.1.疗效终点
使用比较临床研究，开发者应设定终点以评估提出的生物仿制药与参照产品之间的临床意义差异。如果科学支持，终点可能与参照产品临床研究中用作主要终点的不同。某些终点（如药效学测量）比临床终点更敏感，因此可能实现更精确的相关治疗效果比较。在某些情况下，使用比较临床研究评估许多药效学测量将提高研究的敏感性。终点的充分性取决于药效学测量与临床结果的相关程度、支持生物相似性的结构和功能数据的程度、对作用机制的理解程度以及受影响结果的性质或严重程度。
虽然“硬”临床结果仍然是最理想的终点，但其他需要较短研究持续时间的临床终点已被广泛使用（表8.1）。
开发者应证明所选择的模型与检测潜在的疗效和安全性差异相关且敏感。提出的生物仿制药与参照产品之间的疗效差异应始终讨论其是否具有临床相关性。一般而言，临床数据有助于解决前几步观察到的轻微差异，并确认提出的生物仿制药与参照产品的可比临床性能。临床数据不能用来证明质量属性的实质性差异。
比较边界应预先设定并基于统计和临床证据进行证明，使用参照产品的数据以及所有比较临床研究设计和检测灵敏度（见ICH主题E9临床研究的统计原则和CHMP指南CPMP/EWP/2158/99关于非劣效性边界的选择）。
6.临床安全性
临床安全性在临床开发计划的整个过程中都很重要，并在初始药代动力学和药效学评估以及任何比较临床疗效研究中进行评估。通常应在授权前收集比较安全性数据，具体取决于已知参照产品的类型和严重程度的安全性问题。授权前安全性跟踪的持续时间应予以证明。应更多关注比较提出的生物仿制药与参照产品之间不良反应的类型、严重程度和频率，如文献中所报告。开发者应在申请文件中评估对提出的生物仿制药预期的具体风险。这包括，特别是，可能由于与参照产品不同的生产工艺导致的可能的安全问题，特别是那些与输液相关反应和免疫原性相关的问题。
在比较临床研究中，应对提出的生物仿制药和参照产品进行免疫原性测试，使用与参照产品相同的检测格式和采样时间表，并且必须符合所有现行标准。分析测定应与参照产品和提出的生物仿制药（以盲法）同时进行，以测量每位患者对所接受产品产生的免疫反应。分析测定最好能够检测针对提出的生物仿制药和参照产品的抗体。然而，至少应检测针对提出的生物仿制药产生的所有抗体。通常，应测量并呈现抗体的发生率和性质（例如，交叉反应性、靶向表位和中和活性）以及抗体滴度。应评估和解释它们对临床疗效和安全性参数的潜在影响。
免疫原性研究的持续时间应根据治疗过程的持续时间、产品从循环中消失（以避免抗原干扰测定）以及体液免疫反应的出现时间（使用免疫抑制剂时至少4周）逐个案例证明。跟踪持续时间应根据参照产品描述的不良免疫反应的时间过程和特征进行证明，例如，临床意义免疫原性的低风险或随时间增加免疫原性增加的显著趋势。对于长期给药，通常需要授权前1年的跟踪数据。根据参照产品的免疫原性概况，授权前较短的跟踪数据（例如，6个月）可能是合理的。如果需要，可以在授权后提交额外时期的免疫原性数据，即最长1年。对于个人，请参考特定产品的提出的生物仿制药指南。
与参照产品相比增加的免疫原性可能会对效益/风险分析产生关注，并可能质疑生物相似性。然而，提出的生物仿制药的免疫原性较低是一个可能的情况，不会排除作为生物仿制药的授权。如果针对生物仿制药的中和抗体发育不良，那么整个人群的疗效分析可能会错误地表明提出的生物仿制药比参照产品更有效。因此，建议预先指定在临床研究期间没有产生抗药物抗体反应的患者中进行疗效和安全性的额外探索性亚组分析。这种亚组分析可能有助于建立提出的生物仿制药和参照产品的疗效在原则上是相似的，如果没有受到免疫反应的影响。
6.1.研究人群
研究人群的选择应能够评估提出的生物仿制药与参照产品之间的临床意义差异。通常，用于测试生物仿制药的研究人群特征与用于参照产品同一适应症市场授权研究的人群特征一致。然而，在某些情况下，研究人群可能与用于支持参照产品市场授权的临床研究中使用的人群不同。例如，如果在参照产品市场授权之后开发了反应的遗传预测因子，则可以使用具有反应标记的患者作为研究人群。
6.2.样本量和研究持续时间
比较临床研究的样本量和持续时间应足够，以便检测提出的生物仿制药与参照产品之间的临床意义差异。某些终点，如药效学测量，可能比临床终点更敏感，并有助于在有限持续时间的研究中使用较小的样本量。在比较临床研究的样本量和持续时间可能不足以检测相关安全信号的情况下，可能需要单独评估安全性和免疫原性。
6.2.1.研究设计和分析
提出的生物仿制药开发计划的比较临床研究应设计用于调查提出的生物仿制药与参照产品是否表现出临床意义差异。设计应考虑基于比较结构和功能表征、动物测试、人体药代动力学和药效学研究以及临床免疫原性评估生成的数据的生物相似性残余不确定性的性质和程度。
通常，机构期望设计一项或多项临床研究以建立统计证据，证明提出的生物仿制药与参照产品相比，既不劣也不优于（可能不同的）指定边界。通常，会使用具有对称的劣性和优越性边界的等效设计。当例如存在与剂量相关的毒性时，使用对称边界是合理的。
在某些情况下，使用具有较大上限的不对称区间以排除优越性比排除劣性的下限更为合适是恰当的。例如，在临床研究中使用的剂量接近剂量-反应曲线平台的情况下，不对称区间可能是合理的。与剂量相关的效应（例如，毒性）的可能性很小。在大多数情况下，使用不对称区间通常允许比使用对称边界需要的样本量小。然而，如果明确显示优越性，则应进一步考虑是否可以将提出的生物仿制药视为参照产品的生物仿制药。
在某些情况下，根据研究人群和终点，仅排除劣性可能足以建立提出的生物仿制药与参照产品之间没有临床意义差异。例如，如果已经很好地建立参照产品的剂量在临床剂量水平上药理动力学饱和目标，则使用低于临床批准剂量是不道德的；在这种情况下，非劣效性设计可能足够。开发者应为研究设计、研究人群、研究终点、参照产品的估计效应大小和边界（排除多少差异）的选择提供充分的科学依据。开发者应在启动比较临床研究之前与监管机构讨论他们的研究建议和整体临床开发计划。
6.3.临床终点
一项或多项临床研究足以证明提出的生物仿制药在参照产品许可的一个或多个适应症中的安全性、纯度和效力。这通常包括评估免疫原性、药代动力学，在某些情况下，药效学，并且可能包括比较临床疗效研究。欧洲药品管理局（EMA）指南指出，临床数据有助于解决分析相似性、非临床药理学和药代动力学和药效学（在健康受试者中尽可能）中观察到的任何轻微差异，以确认提出的生物仿制药与参照产品之间的可比临床性能。然而，临床数据不能用来证明质量属性的实质性差异。开发者可以选择撤回其提出的生物仿制药申请并将其作为新的生物制品提交，这一策略对Teva的非格司亭产品有效，该产品最终作为新的生物制品（Granix）获得批准；值得注意的是，当利用这条路径时，开发者不需要提供与参照产品的任何比较数据，但文献数据可以在一定程度上用来证明安全性和有效性主张。
疗效试验的结果不仅取决于药物暴露（药代动力学概况），还取决于生物物质在体内的适当药理作用。因此，两种类型的研究目标不同。疗效试验通常设计为等效试验（或非劣效性试验），以确保与参照产品相比，提出的生物仿制药的疗效降低或增加。然而，在特殊情况下，对于提出的生物仿制药可能增加的疗效的某些残余不确定性可能是可以接受的。其他评估练习的数据支持生物相似性和安全性的结论。
在提出的生物仿制药的比较性研究中使用的临床终点（表8.2）应能够测量任何未混杂的药理效应，并对检测提出的生物仿制药候选物与其参照产品之间的潜在临床相关差异敏感。然而，临床终点不必与参照产品开发中批准的终点相同；如果终点对证明任何临床意义差异敏感，则应该是可以接受的。
用于临床疗效比较性研究的临床终点理想上应测量未混杂的药理效应，并对检测提出的生物仿制药候选物与其参照产品之间的潜在临床相关差异敏感。在这方面，如总生存期等硬临床终点相对不敏感，通常受疾病和患者相关因素的影响。监管机构鼓励开发者提出新的验证过的临床标记物作为比患者反应更好的选择（表8.2）。
6.4.跨适应症的临床数据外推
假设一个提出的生物仿制药满足了生物相似性和其他监管要求，可以基于足以证明在适当使用条件下的安全性、纯度和效力的一项或多项临床研究数据获得市场授权。在这种情况下，开发者必须寻求对参照产品已授权的一个或多个其他使用条件的提出的生物仿制药的市场授权。
然而，开发者需要提供充分的科学依据，以将临床数据外推到每一个寻求市场授权的使用条件，以确定生物相似性。
此类外推的科学依据应解决以下问题，例如，对于测试和外推的使用条件：
• 提出的生物仿制药在每个寻求市场授权的使用条件中的作用机制；这可能包括 • 产品每个相关活性/功能的靶标/受体 • B、剂量/浓度-反应关系，以及与靶标/受体结合时的分子信号模式 • 产品结构与靶标/受体相互作用之间的关系 • 靶标/受体的位置和表达 • 不同患者人群中产品的药代动力学和生物分布（相关的药效学测量也可能提供有关作用机制的重要信息） • 不同患者人群中产品的免疫原性 • 每个使用条件和患者人群中预期毒性的差异（包括预期毒性是否与产品的药理活性或非靶向活性有关） • 可能影响每个使用条件和每个患者人群中产品安全性或效力的任何其他因素 • 上述因素在不同使用条件之间的差异并不一定排除外推。需要科学依据来解决差异，在总体证据背景下支持证明生物相似性。
• 在选择允许后续将临床数据外推到其他使用条件的研究条件时，建议开发者考虑选择对提出的生物仿制药与参照产品之间的临床意义差异足够敏感的条件。提出的生物仿制药的开发者需要获得在申请时参照产品先前已批准的所有使用条件的市场授权。如果参照产品获得额外适应症的市场授权，那么开发者必须在市场授权之前或之后增加这些适应症。然而，如果某个适应症受到知识产权法的保护，那么开发者可以请求较少的适应症，然后在知识产权到期允许的情况下增加更多适应症。
6.5.跨适应症的外推
参照产品可能有多个治疗适应症。当在一项比较研究中已证明生物相似性时，将临床数据外推到参照产品的其他适应症可能是可以接受的，但这需要科学依据。如果不清楚在一个适应症中确认的安全性和有效性是否适用于另一个适应症，则需要额外数据进行确认。外推应考虑在整体数据背景下，即质量、非临床和临床数据。如果彻底的理化和结构分析已证明提出的生物仿制药的比较性和体外功能测试与一个治疗适应症中的临床数据（疗效和安全性以及药代动力学/药效学数据）相辅相成，则可以外推安全性和有效性。在某些情况下需要额外数据，如下：
• 参照产品的活性物质与多个受体相互作用，可能导致对已测试和未测试的治疗适应症产生不同的影响。
• 活性物质本身有多个活性位点，这些位点可能对不同的治疗适应症有不同的影响。
• 研究的治疗适应症在疗效或安全性方面与其他适应症无关，即，它对疗效和安全性的所有相关方面不敏感。
免疫原性与多种因素有关，包括给药途径、剂量方案、患者相关因素和疾病相关因素（例如，合并用药、疾病类型和免疫状态）。因此，不同适应症的免疫原性可能不同。将免疫原性从研究的适应症/给药途径外推到参照产品的其他用途应该是有依据的。
6.6.额外的使用条件
机构认识到，提出的生物仿制药的申请人可能有兴趣在产品市场授权后寻求额外的使用条件的市场授权。虽然这一选项在许多司法管辖区通常可用，但监管机构允许提出的生物仿制药增加将来允许参照产品的任何新适应症，前提是参照产品没有变化。如果某个适应症受到专利保护，那么开发者自行判断该专利是否适用于其地区，并且他们要独自承担诉讼责任。机构的市场授权并不构成对参照产品相关知识产权的意见。
