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编辑：小药童
▍全文共2209字预计阅读时间：6分钟
《金匮要略》乃医圣张仲景治疗杂病的部分，是我国现存最早的治疗杂病的专书。与《伤寒论》不同的是，《金匮》以疾病进行分篇，把病机相同、证候相近或病位相近的疾病放在同一篇，方便医者进行鉴别、归类。
从病因病机、诊断治疗、预后等多方面进行讲解，有利于医者系统地、全面地认识某个疾病，但是其中也存在不少医理不通、存疑的条文，需要我们认真听讲，加以思考，进行分辨。下面我主要讲讲学习《金匮》后对小青龙汤证及其后续治疗的体会。
一、未学习《金匮》前的认识
这是去年的一个病例，26岁，女性，咳嗽9月余就诊，病史：9月前开始咳嗽，痰白量多易咯出，受凉或食冷后加重，可闻及哮鸣音，无气喘，无恶寒发热等不适，在市人民医院诊断为咳嗽变异型哮喘，予雾化吸入药物治疗后症状可缓解，后因出现手抖药物不良反应后停药。
刻症：夜间干咳，受凉后加重，偶有咳醒（2天一次），无胸闷，无气喘等不适。舌淡暗，苔薄白润，脉滑。
予法半夏10g，五味子10g，干姜10g，细辛3g，炙甘草6g，桔梗10g，3剂。
当时心里没什么把握，嘱咐患者更换雾化吸入药物。一周后随访反馈，服1剂后咳止，故服完3剂后未复诊。
病初患者咳嗽剧烈，痰多，色白易咯出，受凉或者食冷后加重，考虑是一个小青龙汤证。经过9个月后，咳嗽症状改善，现夜间干咳，受凉加重，症状不剧烈，苔润，脉象不浮，考虑表证不显，主要以里饮为主。
肖老师说，小青龙汤证的方解可以分为两个部分，分别是：辛温解表（麻黄、桂枝、白芍）和温化寒饮（干姜、细辛、半夏、五味子）。于是给了小青龙汤证温化寒饮的部分药物，没想到取得不错的疗效。
二、学习《金匮》后的认识
最近一病例，32岁女性，咳嗽2天就诊，病史：因连续两三个晚上不慎受凉后开始出现咳嗽，每次连续咳四五下才停，痰多，泡沫痰中间夹有蛋清状粘痰，咯痰较费力，咳甚时干呕，眼泪自出，偶有咽喉刺激痒感，白天及刚吃饭时出现咽痒咳嗽较多见，偶有气逆上冲感，白天夜间均咳，相比较而言，夜间平躺后痰较多，颈肩部及背部恶寒，无发热，口不渴，舌淡红水滑苔。
予以小青龙汤2剂：麻黄10g，细辛6g，桂枝10g，白芍10g，姜半夏10g，干姜10g，五味子10g，炙甘草10g，2剂后咳嗽症状明显好转。
仍有咳嗽，痰多，予改用苓甘五味姜辛汤（茯苓20g，炙甘草10g，五味子10g，干姜10g，细辛6g）3剂，服药后症状减轻6-7成，每天2-3次连续性咳嗽，伴干呕，予原方加姜半夏10g，3剂，服药后诸症消失。
不少医家如刘渡舟老先生、黄煌老师都提到小青龙汤不能久服，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类或苓甘剂类温化寒饮。临床观察发现在咳痰喘急性发作期，一般用2-3剂，症状可得到明显缓解，后续用苓桂剂/苓甘剂进行善后。
桂枝的药证是治疗冲逆，如果患者气逆上冲、心悸等冲逆感，可以选桂苓五味甘草汤、苓桂术甘汤等，如无气冲感，则选用苓甘剂，比如苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏杏汤等。
《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证治篇第39条提到病人可能出现形肿，这个我临证少，暂时没遇到。杨大华老师曾推测《伤寒论》第40条小青龙汤证的条文描述的疾病极有可能是肺心病伴有心衰，此类病人会出现浮肿。表证解，里饮去后，可以服用四君子汤、六君子汤等进行善后。罗大伦老师推荐感冒收尾阶段可以服用山药水，针对一些不喜欢喝中药的患者或者小朋友，我认为可以采用这个方法。
三、一些思考
1.咳痰粘稠，难咯出，需要咳数次才能咯出，它也可能是小青龙汤证。
痰粘稠、难咯出，通常被认为是一种化热、化燥的表现，小青龙汤证的常见的痰液是清稀水样、鸡蛋清样、泡沫样的，落地化成水，但如果病人咳喘症状遇寒加重或诱发，痰粘稠难咯，甚至出现咳少量黄痰，口不渴或渴不多饮，水滑苔，也可以用小青龙汤。
2.干咳，也可能是小青龙汤证。
《伤寒论》第41、42条曰发热而咳，或喘；咳而微喘，说明小青龙汤证可出现以咳为主，不喘或微喘的情况。
《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证治篇曰咳逆倚息不得卧，说明小青龙汤证也可以出现咳喘并重，或喘重，咳轻的情况。所以临床上是可以遇到一些干咳，无痰，不喘的小青龙汤证病人。这种干咳，就如第一病例，有遇寒诱发或加重的特点，比如天气转冷、吹空调受凉、进食冷饮、早晚天气较凉时出现或加重。
3.咽痒即咳，也可能是小青龙汤证。
无论是《伤寒论》还是《金匮要略》都没找到有关咽痒的条文，《伤寒论》第40条提到小青龙汤证出现或噎，即咽喉不利，梗塞感。有医者认为这是水饮留于咽喉、食道导致组织水肿。这样咽痒是否可以类比于皮水的聂聂动，如虫行于皮中呢？是否可以做一个延申，小青龙汤证可出现咽喉不利，可表现为咽干、咽痒、咽喉梗塞感等。目前临床上，大部分医家从风、从燥等角度进行诊治，如果是遇寒咽痒咳嗽加重，痰白质稀，背部怕冷，水滑苔等，可以试试小青龙汤。
这就是条文内容与临证所见之间的不同，要求我们多临证、多读医案、多跟师去发现这些不同，以便于更好掌握条文内容，扩展方证适用范围。以上是我的拙见，不代表对的，现在是这样的认识，过个一年半载可能又有不通的认识，继续跟随师傅学习。
2024-08-19
2024-08-07
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