临床遇到“但头汗出”的病人，你怎么治？
健康
2024-08-19 16:33
北京
作者刘丰丽是肖相如老师的六期弟子。她在跟随师父肖相如学习《伤寒论》《金匮要略》后，对“但头汗出”的病机理解总结如下，在此分享给大家。
▍全文共2645字预计阅读时间：7分钟
![]( "音符动态简约分割线")
很多年以来，常常有人问我，只有头上出汗，是怎么回事？我常常也处于蒙的状态，不知怎么回答，更不知道什么原因导致但头汗出，自从跟着师父肖相如老师学习《伤寒论》《金匮要略》之后，对“但头汗出”有了一定的了解，下面把我理解的一部分内容总结如下：《伤寒论》第236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。阳明病，身无汗，说明热邪无宣泄之路，湿热郁蒸于上，则见头汗出，剂颈而还；小便不利，则湿热不得下行，致湿热相合，胶结不解；热盛灼津，加之津停为湿，不能为人所用，故渴饮水浆者，饮水多不能消水则湿停越重，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，则发黄疸。治当清热利湿退黄，方用茵陈蒿汤主之。《伤寒论》第136条：“但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之”，水热互结于胸胁者，可见胸胁硬满疼痛，或心下痛、按之石硬，此为水热互结；热被水郁遏不得外越而向上蒸腾，故见“但头微汗出”，即头部微微出汗，此为水热结胸的反映，治疗当泻热逐水破结，以大陷胸汤主之。《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结......今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解”。“伤寒五六日，头汗出”为热郁于里，气机不畅，不得宣发，但蒸于上所致。“微恶寒”是表证尚在。“手足冷”是气机郁滞，阳郁不达于四末。“脉细”当为脉沉紧而细，是气机郁滞，气血流行不畅，致脉道不利所致。“心下满，口不欲食，大便硬”皆是邪结少阳，津液不下，胃气不和所致。阳微结的特征是：既有表证，复有里证。故以上所述症状应为“阳微结”，其病机为“气机郁滞，枢机不利，三焦阻隔”，其治疗当选择疏利气机、宣畅三焦的小柴胡汤，达到上焦得通，津液得下，胃气因和，周身濈然汗出，则表里诸证悉除。《伤寒论》第226条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。阳明腑实，腑气不通，下之后燥结虽通，余热未尽，热扰胸膈，故“心中懊恼”。热郁胸膈，熏蒸于上，故“但头汗出”。热郁胸膈，波及胃脘，胃热则饥，气郁则不能食，故“饥不能食”。法当清宣郁热，以栀子豉汤主之。《伤寒论》第111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽燥，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治”。太阳中风，法当用桂枝汤解肌，若以火劫迫汗，不仅伤津，而且耗气，致气血阴阳俱虚竭。阳热蒸迫津液外泄，津液虚少，不能遍及全身，故“但头汗出，剂颈而还”。此条伤寒论没给出方子，根据热盛伤津、津液虚少的原理，当用白虎加人参汤再加养阴生津药治疗。《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。“小便不利，渴，但头汗出”可以是津液损伤导致，如“火逆变证”。也可以是气机不畅，津液输布障碍导致的。其用方“柴胡桂枝干姜汤”的方剂组成中，桂枝通过温通心阳和补中益气的作用以利水；干姜温肺化饮；甘草和桂枝配伍即桂枝甘草汤以温通心阳，和干姜配伍即甘草干姜汤，以温肺化饮。栝楼根与牡蛎配伍有较强的利水作用。从方剂组成看，其治水饮的作用明显，养阴生津的作用不是主要的。故柴胡桂枝干姜汤的病机应该是少阳病兼有水饮，即三焦阻隔，水道不畅，津液输布障碍所致。其主要表现为“往来寒热、胸胁满、微结、心烦，小便不利、渴而不呕、但头汗出”并见者柴胡桂枝干姜汤主之”。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第16条：“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火”，是湿邪侵袭人体，束缚卫气阻滞经络所致，但头汗出即汗出不能遍身的局部汗出。凡是局部汗出，都是气机阻滞，不得宣通的表现。湿邪阻滞气机，出现但头汗出。背强即背部强直僵硬，是湿邪阻滞太阳经脉的表现。“欲得被覆向火”就是病人怕冷，想盖被子或烤火，即恶寒，是湿邪阻滞卫气，卫气不能温分肉所致。治疗应散寒除湿，如麻黄加术汤或者羌活胜湿汤之类。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第16条：“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者，亦死”。湿为阴邪，易伤阳气，人体内的津液需用阳气的温化蒸腾方能输布全身，滋养人体。若阳气虚弱，温化无力，津液不能正常运行输布，则容易生湿，所以湿邪易伤阳气，阳虚易生湿邪，故叶天士谓湿盛则阳危也，即湿盛是与阳危并存的。阳虚容易感受外湿，产生内湿的基础，湿病不是下法的适应症，误下会加重已经虚弱的阳气，重则可能导致阳气虚脱而亡。阳气虚脱，虚阳上越，故可见额上汗出，如果与微喘、小便清长频数、下利清谷等阳气虚脱的表现并见，则病情危重。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第4条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈”。热入血室即妇女在经期的时候感受了外邪，经期学室空虚，外邪趁虚而入结于血室，因血中有热，热气上蒸，头上有汗，身上无汗，即但头汗出。同时病人是妇女，因女子胞宫和肝经、肝胆之气有联系，“厥阴足脉肝所中，大趾趾端毛际丛，环绕阴器抵小腹，挟肝络胆”，胞宫受邪，血室里有邪热，影响肝胆之气，肝胆之气疏泄不利，经水适来时，刺期门穴，泻肝胆之邪热，热随血去，解除血滞之热，肝胆疏利，阴阳营卫调和，濈然汗出，病即痊愈。但头汗出的病机不外乎湿、湿热、热郁、气机郁滞、津液输布不畅，误下后的孤阳上越的危重症候等证候，如果能达到师父要求的背诵原文，熟读熟记，在临证中各种证候信手拈来，当有不错的治疗效果。精彩好文赏析![]()
▶本文来源师门大讲堂，作者：刘丰丽。封面图片来源：壹伴。
