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辨病与辨证到底是什么关系？学了《金匮要略》才知道仲景原意......

健康 2024-09-18 16:30 北京

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编辑：小药童

作者叶群如是肖相如老师的六期弟子。她在跟师学习《金匮要略》后，关于辨病、辨证的问题，她有更加深刻的理解，一起来看她的分享

▍全文共2581字预计阅读时间：7分钟

跟着师门一起，目前已经完成了《伤寒论》和《金匮要略》的精读学习，现将学习体会记录如下：

1

首先对《伤寒杂病论》全书的历史沿革和内容，以及学习方法有了进步一了解。

1.通过对《伤寒论》和《金匮要略》的学习，了解《伤寒杂病论》全书的历史沿革：

《金匮要略》是张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，是我国现存最早的论治杂病的专著。因战乱和当时硬刷技术的落后，《伤寒杂病论》著成后，并未广泛流传。

西晋王叔和搜集了讨论伤寒的部分，整理成了《伤寒论》。

唐代孙思邈和王焘在各自的著作中引用了《伤寒论》中包括伤寒和杂病的部分内容。

到北宋年间，翰林学士王洙发现了《伤寒杂病论》的节略本《金匮玉函要略方》，上卷论伤寒，中卷论杂病，下卷记载方剂和妇科理论及处方。

北宋林亿等人对《金匮玉函要略方》进行了校订，并命名为《金匮要略方论》，即后世通行的《金匮要略》。

它并非《伤寒杂病论》杂病部分最原始的版本，而是经过校订后的节略本，并不完整。因此，肖老师建议大家在学习《金匮要略》的过程中，要有自己的思考。

2.《金匮要略》内容简单概括：全书共分为25篇，前22篇中介绍了四十多种疾病。第23篇为杂疗方，第24到25篇为饮食禁忌。全书载方共205首，其中4首只列方名未载药物。

3.对于如何学习《金匮要略》，肖老师要求大家：首先要背诵原文，并注意结合5版教材，辨别有错误的地方。

目前我还不能背诵全文，只能每日抽半小时诵读条文，力求先熟读。其次要建立“病”的概念。要注重抓住疗效肯定的方证并掌握。在学习的过程中，要注重领会精神实质，不要强注强解。不要违背医理、文理、常理。

2

查阅了成肇仁教授对《金匮要略》辨病论治的阐述，对其中病、证，以及辨病，辨证的理解更加深刻。

《金匮要略》分别以主证、病因、病机给疾病命名，而以病机相类、证候相似或病位相近等，作为分篇论治的原则。

《金匮要略》首篇《脏腑经络先后病脉证治》以脏腑经络气血的病理变化作为认识疾病的基础，提出“若五脏元真通畅，人即安和”，强调了内因起主导作用的发病学说。

对于疾病本质的认识，则是把内因和外因结合起来分析。凡是具有某些共同发病过程和特定证候表现的，仲景就将其归属于一类，定一个统一的病名，从而形成了《金匮要略》“病”的概念。

例如，凡是出现黄疸这一特定证候并具备其固有的发病、发展、转归过程的疾患，皆以“黄疸病”名。

由于这种“病”的概念与机体的反应性密切结合，能够反映疾病的部分本质，因而对诊断和治疗具有一定的指导意义，这就是《金匮要略》在论某一种病时，常有主证、主脉、主方的理论依据。

黄疸病虽有多种多样的临床表现，但总以利湿退黄贯穿其治疗的始终；呕吐病虽由多种病因造成，其兼证也各不相同，但以胃气上逆为其共同的病机，因而降逆和胃是其基本治则，并以半夏、生姜为其主要药物。

《金匮要略》中“病”的概念是仲景融会中医基本理论，从临床实际出发，把立足点放在致病因素与机体抗病能力互相作用所引起的机体反应性上，从许多个体表现中概括出的共同病变过程，因而它是含有多种概念的综合体。

“辨病论治”就是针对“病”所固有的某些共同属性及其演变过程，选方用药以恢复机体的正常功能，消除致病因素，扭转病变不良发展趋势而达到治疗的目的。

《金匮要略》每篇篇首都标明：“辨……病脉证治”，再三告诫我们辨病必须与辨证相结合进行论治。这里“证”是指证候而言，它是疾病发展过程中的某一阶段出现的各种症状和体征的概括，仲景所谓“随证治之”之“证”即是。

根据脏腑经络气血病变所反映出来症状和体征进行辨病和辨证，以专病、专方、专药和“随证治之”相结合的原则治疗，是《金匮要略》一书“病脉证治”的基本精神。

病包括疾病发展的全过程，证则是指不断变化的疾病发展的某一阶段。病是脏腑经络气血病变的共同过程的概括，是共性；证是病变个体因人、因时、因地而异的具体表现，是个性。然而，它们都是从不同的侧面显示机体的反应性，都是把疾病看成是一个不断运动变化的过程。

因此，在这个过程中，只有把病与证结合起来，即充分考虑共性和个性的互相作用，才能较全面地反映出疾病的本质，给正确施治提供依据。

例如《金匮要略》胸痹病以栝楼薤白剂主治，又根据病情一步步的发展，选用栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三个方分证论治。

又如痰饮病，仲景“以温药和之”为大法，创制出“苓桂术甘汤”温中化饮作为痰饮病的基本处方。

而在治疗时，则视具体病情的发展变化，因人、因时、因地制宜，分别立解表化饮、前后分消、峻下利水、通阳利水、行水散结诸法随证施冶。

病和证之间具有辩证的关系，二者不能截然分开。有病才有证，辨证方可识病；病为纲，证为目；证因体异，药随证变；病有主法、主方、主药；证有变法、变方、变药。充分体现了祖国医学针对疾病本质治疗的原则性和具体问题具体分析的灵活性，并把二者有机地结合在一起的优越性。

仲景把病机相同、证候类似、病位接近的病合并成篇是有深意的。它提示我们在比较中辨病，也就是今天所说的鉴别诊断。

如《中风历节病脉证并治篇》说：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。”指出了中风和痹病的鉴别要点。

《金匮要略》对疾病预后的判断，重在脉证。如对水气病的预后指出：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。”由此可以看出，仲景辨病和辨证，同样都是“观其脉证”、“平脉辨证”，从患者的症状、体征中识病、辨证的。

对于辨病与辨证的关系，当代医家岳美中分析：“辨病是找疾病的基本矛盾，辨证是找疾病发展过程中的主要矛盾。”基本矛盾贯穿于某一疾病全过程，能反映该病某些共同特点和本质；主要矛盾则是在疾病发展的一定阶段起主导作用，决定疾病某过程中呈现出的阶段性的矛盾。

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▍版权声明：

▶本文作者：叶群如。图片来源：壹伴。

▶本平台旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，未经允许，请勿转载。

▶本文涉及方药请在专业中医师的指导下使用，切勿以身试药。

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