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肺部感染、血氧低、呼吸困难，ICU放弃治疗，中医汤药来救！

健康   2024-09-09 16:30   北京  

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编辑：小药童



诸葛亮北上伐魏曾言“受任于败军之际，奉命于危难之间”，许多情况下，医生也是如此：病情危重，数医难治，性命相托，如何采取霹雳手段救治患者于危难？这考验着一个医生的综合素质。今天我们跟随张扣启师兄一则医案，感受一下中医药在危急情况下的临床实效……

▍全文共536字，预计阅读时间5分钟

  
注：本案是一位三期师弟约看的病人，为了尽量保持其真实性，病史中全部引用了家属反馈时的描述，不作修改。
2020年4月25日
家属反馈：
老人较胖，89岁，4月6日脑出血（高压190）送某医院，降压消炎，病人发烧痰多（37~8℃左右）。
几天后呼吸急促，血氧低，肺部感染，送ICU病房上呼吸机（无创插管）意识不清，刺激略有反应，睁不开眼睛。头部CT显示逐渐稳定，各种生命体征稳定（原本内脏器官尚好），医院用冰毯物理降温，用各种抗生素，一直控制不下来，由于插管时间过长且血色素明显降低（13降到8），黑便，有胃部潜血（少量出血）。
ICU没有中医手段介入治疗，情况逐步恶化，家人于4月24日（昨天）出院回家（租用呼吸机），回家眼睛能张开转动，体温37.5℃，晚上呼吸急促一直睁眼，痰多粘稠（白粘痰），心率120，呼吸渐弱，以为不行了，拔掉所有管穿衣，结果经过刺激咳嗽出几次痰，由于意思不清而咽下肚，呼吸反而平缓，心率也降到90，意思稍清醒，能看看人，可以稍吐咽，喂了一点小米汤。左脑出血，右侧肢体麻木，左侧尚能动，手脚不凉。大小便有，小便微黄。
由于病人神志不清，手机发来的图片无法看到舌像，只能看到病人嘴唇较干。
予小柴胡汤加味：
柴胡30克  半夏10克  人参10克  黄芩15克
浙贝10克  瓜萎30克  胆南星10克  鲜竹沥100亳升
桔梗10克  射干12克  炙甘草6克  生姜15克
大枣4枚。
2020年5月8日
家属反馈：
师兄好！感谢师兄及时指点治疗，老人现在基本上退烧（最高37℃左右），痰也基本没什么了。现在神志也恢复了一些，能坐起来简单问答，但还不能叫上别人名字。可以吃流食，没有嘴歪，右侧肢体仍然没有知觉（左脑基底出血），现在有护工每天按摩。二便都有，不能自控。
由于长时间昏迷输液，胃有出血，现在脾胃还弱，嘴上有溃疡。二便不能控制，肢体一侧偏瘫。另外嗜睡（原来也爱睡觉），感觉精力不足虚弱，有褥疮。
舌头还不太配合，没有照片，反馈看到舌尖下有溃疡。脉搏80多下，血压吃药控制在140、150、160作用，血压还是偏高，本次发病就是血压过高引起（190、200左右）。
本拟用竹叶石膏汤，但无粳米，未服。
2020年5月10日
家属反馈：
师兄好！昨天在保定拿药没有粳米，所以没有煎煮，本来今天准备再去买粳米，老太太早上忽然又发烧37.6℃，您看现在是吃竹叶石膏汤还是小柴胡汤?
2020年5月11日
家属反馈：
师兄好，还没有，可能是前两天天凉，老太太小便失禁总是湿的，下面没有穿衣，给她擦拭的时候可能凉着了。昨晚吃小柴胡颗粒（一次两袋）开始37℃昨天，半夜37.7℃，今早37.5℃。上午：血压100/61；体温37.2（用了退热栓），脉搏89，没有痰呕咳汗，食欲不多尚可，似有怕冷（自己拉被子）、舌红苔不多，昨晚身上起疹子（前几天也有昨天厉害），已经四天无大便（病之前也是三四天大便一次）。刚才服用（莫西沙星）似怕苦，以前不明显。
2020年5月12日
予竹叶石膏汤加味：
竹叶10克  石膏50克  麦冬15克  西洋参15克
炙甘草6克  生地30克  玄参15克  柴胡30克
黄芩15克  五味子6克  石斛30克  粳米适量
2020年5月13日
家属反馈：
师兄晚上好！您太神了，吃了一副半药已经见好，精神也轻爽了，说饿了！温度也降了2℃，我开始崇拜师兄了！以后得多向师兄请教。
2020年5月14日
家属反馈：
师兄辛苦了。现在又有一个情况，今天尿明显少了，现在手脚肿，排尿很少，是不是肾也有问题了。
2020年5月15日
予银翘汤加味：
银花15克  连翘10克  竹叶10克  玄参15克 
麦冬15克  生地30克  丹皮15克  大青叶15克 
生石膏30克  知母10克  甘草6克  滑石15克 
白茅根15克 猪苓15克
2020年5月15日
下午反馈：
师兄好！我上午去保定了，老太太上午排便很多，输液加上昨天也用速尿，现在好像缓解不少。我摸着头不热，手脚温，胸腹有热，目前37.6℃，血压100/55，看着脸上热退了些，身上红疹也不特别厚，上午又吃了上个方子的药，我感觉是起了一些作用。目前，我觉得似乎有所缓解。
2020年5月16日
家属反馈：
师兄好！病情似有缓解。新方子煎煮后昨晚服用一次，晚上排便四、五次，稍偏稀（稀粥状）但还不是水样。小便增加，早起体温37.4℃，血压128/60，脉搏90。早饭食欲尚可，只是吃完后似不太舒服，体温37.6℃，有腹胀，呻吟，翻身，一个多小时后排气后人似舒服些。脸色由红开始转红里有白，头颈手脚都不太热，胸腹腋窝还有热似也降低。感觉热像退了不少。总体感觉状态好转，尿也有了。
予银翘汤加味：
银花15克  连翘10克  竹叶10克  玄参15克
麦冬15克  生地15克  丹皮15克  大青叶15克
生石膏30克  知母10克  甘草6克  滑石15克
白茅根15克  猪苓15克  干姜6克  人参6克
2020年5月18日
家属反馈：
师兄好！老太太情况越来越好，今天上午37.2℃-37.5℃，下午37.2℃，食欲也挺好，昨晚和今天上午各大便一次，头脑也清醒一些，疹子也下去不少。
2020年5月19日
家属反馈：
师兄好！早上36.6℃，越来越好，尿量也很好。
2020年5月21日
家属反馈：
师兄好！总体挺好，疹子已经退了，肿也消了，尿也挺多。昨天又稍有点低烧，今天早37.4，上午37.2。
予竹叶石膏汤加味：
竹叶10克  石膏50克  麦冬15克  西洋参15克
炙甘草6克  生地30克  玄参15克  柴胡30克
黄芩15克  五味子6克  石斛30克  粳米适量
2020年5月23日
家属反馈：
师兄好！老太太最近气色精神都挺好，体温还是浮动，昨天上午36.8℃，晚上11点37.2℃，今天早晨37.4℃，血压可以，130左右。做了尿常规检查，满视野白细胞，无红细胞，可能还是有尿路感染。
小柴胡汤加味：
柴胡30克  半夏6克  西洋参15克  黄芩15克
甘草9克  生地30克  通草6克  竹叶10克
白茅根30克  滑石30克  蒲公英30克
2020年5月29日
家属反馈：
师兄晚上好！这几天老太太的尿清一些了，还有一点白色混浊。体温一直在37℃上下浮动，今天早36.9℃、37.0℃，晚上37.2℃，血压105/58，脉搏105。脉搏最近有点快，精神胃口大小便都还好。还是比较虚弱，体温摸着不热，量一下总在37℃浮动。
予竹叶石膏汤加味：
竹叶10克  石膏24克  麦冬15克  半夏6克
炙甘草6克  人参10克  石斛15克  炒麦芽10克
芦根15克  白茅根15克  粳米适量
2020年6月11日
随访：
师兄好！不好意思刚才接了一个电话。老太太整体情况还挺好，血压，食欲，大小便都可以，小便比较清了略有一点轻微的浊舌头看不太清，好像还是偏红苔少。体温是36.8℃-37.4℃之间。总体身体精神都可，只是体温未完全正常，小便尿量也可以，略有一点点轻微浊。
2020年8月6日
随访：
师兄晚上好！由于孩子7月份高考然后报志愿一直忙活着，也没跟您联系。岳母现在能下地挪两步，偶尔还有点低烧，其他尚好，神志也还可以，能简单沟通但家人名字还叫不上。
讨论：
这是一个危重病人，高龄，脑出血，合并上消化道出血。由于长期插管导致肺感染、呼吸衰竭。
首诊主要的问题是发热，痰多，由于神识不清，不能配合，舌象看不到，只能看到口唇干裂。虚人发热，热盛津亏，痰浊壅肺，先用小柴胡汤和解退热，加浙贝、瓜萎、胆南星、桔梗、射干及大剂鲜竹沥清热化痰开窍。
二诊5月8日，基本上退烧（最高37℃左右），痰也基本没什么了。神志也恢复了一些，能坐起来简单问答，但还不能叫上别人名字。可以吃流食，右侧肢体仍然没有知觉（左脑基底出血），二便都有，不能自控。嘴上有溃疡。二便不能控制，感觉精力不足虚弱。有褥疮。本拟用竹叶石膏汤，但无粳米。延到5月12日，由于洗澡受寒，又有发热，用竹叶石膏汤合小柴胡汤两剂，和解少阳，清热养阴，热退。
三诊5月15日，有微热，尿少，全身起红色皮疹，为余热未尽，由气及血，用银翘汤清热养阴，加丹皮，大青叶凉血，滑石、白茅根、猪苓利尿通淋。16日服上药后便稀，上方因加人参、干姜温脾止泻。
四诊5月21日，低热，37℃左右，疹退，肿消，尿量也增加，余热未尽，气阴两伤，用竹叶石膏汤益气养阴，兼清余热。
五诊5月23日，气色精神好，但有低热，尿常规检查，满视野白细胞，疑尿路感染。用小柴胡汤合导赤散，加白茅根、滑石、公英清热利尿通淋。
六诊5月29日，精神胃口大小便都还好。有微热，人比较虚弱，续用竹叶石膏汤；益气养阴，加芦根、茅根清热利尿，配麦芽、石斛醒脾开胃，缓缓调理。
经过一个多月的中医治疗，病人热退神清，身体渐趋康复。到8月随访时，已能下地，和家人简单交流。
这是一个危重病人，ICU已经放弃了治疗，认为不可能治好。基本病机为邪热久稽，津气两伤，兼有挟痰，挟外感，或入营血，或小便不利，或水肿，或下利。因此治疗上，主要用小柴胡汤退热，竹叶石膏汤清热益气养阴，间用清热化痰、凉血解毒、利尿通淋、温脾止泻诸法，热去津复，挽救了病人的生命。


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— THE END —
 ▍版权声明：
▶本文作者：张扣启。图片来源：诵明书院。

▶本文涉及方药请在专业中医师的指导下使用，切勿以身试药。

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