专家论坛|胰腺癌新辅助化疗现状和治疗策略

学术 2024-11-04 16:20 广东

点击上方蓝字关注了解更多精彩内容！！

本文作者

王军华王锐炫

单位：广东省佛山市第一人民医院胆胰外科

引用本文

王军华, 王锐炫. 胰腺癌新辅助化疗现状和治疗策略[J/OL]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2024, 13(5): 640-643.

专家简介

王军华，医学硕士、主任医师、教授、硕士研究生导师。现任佛山市第一人民医院附属乐平医院院长、书记。兼任广东省老年保健协会肝癌委员会副主任委员，广东省内镜微创外科协会团体常务委员，广东省药学会肝胆外科专家委员会常务委员，广东省医学会肝胆外科分会委员，佛山市医学会肝胆胰腺外科分会副主任委员。担任《中国普通外科杂志》编委。擅长肝胆胰脾疾病的诊疗，在微创治疗方面有较深造诣。荣获中国志愿医师、佛山市第一人民医院十佳医师、第八批新疆维吾尔自治区优秀援疆干部称号。

胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）是胰腺最常见的恶性肿瘤。虽然近年来外科技术特别是手术技术进步，但PDAC患者长期生存率仍未根本改善，5年生存率仅11%[1]。新辅助化疗的出现给胰腺癌的诊治带来新的希望，其主要目的是提高交界可切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer，BRPC）的切除率和生存率，甚至可应用于局部进展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC）和寡转移患者[2-5]。

临床上约20%的早期PDAC患者可进行手术切除并有治愈的机会，另外30%～35%的LAPC患者虽然未检测到转移灶，化疗药物可大大改善切除后的预后[3,6]。LAPC联合新辅助化疗可提高R0手术切除率，并可能提高总体生存期（OS）。新辅助化疗方案已经从5-氟尿嘧啶或吉西他滨的单药治疗发展到吉西他滨+卡培他滨（GEMCAP）或亚叶酸、5-氟尿嘧啶、伊立替康和奥沙利铂（mFOLFIRINOX）联合治疗[7-11]。新辅助化疗的应用使传统的治疗模式发生了重大变革，但目前在方案选择、手术时机等方面仍有许多争议。本文就胰腺癌新辅助化疗现状、治疗策略等问题进行阐述。

一、新辅助化疗

“新辅助化疗”一词最早是1982年由Frei[12]提出，指在手术或放疗治疗原发性肿瘤之前进行的化疗。传统的辅助化疗是在手术后进行，新辅助化疗是指需要在手术前进行的化疗。在胰腺癌治疗中，通过新辅助化疗可以实现R0切除和控制早期全身扩散。患者在手术前进行化疗具有更好的药物耐受性，但部分学者认为在新辅助化疗期间疾病进展有可能错过了治愈的机会[13]。因此需要更高等级的研究验证，在ESPAC-5研究中，新辅助化疗并未增加边缘可切除胰腺癌患者的切除率，但却明显改善了OS[14]。

二、胰腺癌可切除性评估

美国癌症联合委员会（AJCC）第8版采用TNM系统对PDAC的病理进行分期，在实践中手术可切除性是根据美国肝胰胆协会、中国国家卫生健康委员会建立的经验分期进行分类的[15-16]。目前胰腺癌的可切除性评估主要分为：（1）可切除胰腺癌，指病灶局限于胰腺实质之内，无周围大血管累及，无远处脏器及区域以外的淋巴结转移，约占所有患者的20%。（2）交界可切除胰腺癌，指合并有周围血管侵犯，但尚可切除重建的部分LAPC患者，约占所有患者的30%。（3）不可切除胰腺癌，指合并远处转移或存在周围大血管侵犯且不可切除重建的部分LAPC患者，约占所有患者的50%。不同分组都描述了原发肿瘤的解剖特征及其与肠系膜上静脉和门静脉、肠系膜上动脉、肝总动脉及其一级分支和腹腔干的关系，并且可用于分期胰头、胰体或胰尾的肿瘤[17]。

三、可切除胰腺癌辅助化疗

早期PDAC患者尽管影像学表现为可手术切除，但仍会死于远处病灶转移、复发[18]。而辅助化疗的应用在一定程度上取得令人欣喜的结果。因此，许多新的临床试验将可切除患者和交界可切除患者结合在一起，包括对主要研究终点的分析[19-20]，将有助于为该患者群体建立最合适的治疗方案。对可切除患者，术后用FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、伊立替康、亚叶酸、奥沙利铂）辅助化疗是一种标准的治疗方法，预计中位OS为54.4个月，与单剂吉西他滨的35个月相比差异有统计学意义（分层死亡HR=0.64，95%CI：0.48～0.86，P=0.003）[5]。关于术后新辅助化疗，目前只有少数针对可切除PDAC患者治疗的Ⅲ期临床实验[21-22]，主要是担心延迟手术会有肿瘤进展的风险。尽管辅助化疗组与手术组之间的切除率、R0切除率、术后发病率和死亡率结果相似，然而，这些数据并不足以改变目前的临床决策。

四、交界可切除的胰腺癌

到目前为止，已有交界可切除胰腺癌患者新辅助化疗的一些重要临床试验。Preopac-1临床试验中，246例可切除或交界可切除肿瘤患者被随机分配到术后吉西他滨组（术后化疗组）和新辅助组，新辅助组术前采用以吉西他滨为基础的化疗，术后辅助吉西他滨；结果显示，主要终点的中位OS差异无统计学意义（新辅助组16.0个月比术后化疗组14.3个月）；新辅助组边缘可切除患者的切除率为52%，而术后化疗组的切除率为64%，R0切除率分别为79%和13%[23]。在交界可切除的胰腺癌中，以吉西他滨为基础的新辅助化疗联合术后辅助吉西他宾治疗可提高OS[24]。

五、不可切除胰腺癌新辅助化疗后手术切除

新辅助化疗后切除初始评估不可切除胰腺癌，尽管存在一些争议，但随着手术技术的改良，对于这部分患者来说是一项重要的进展。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南建议对未发生全身转移的患者进行4～6个月的新辅助化疗，如果可切除则考虑手术切除[25]。对于一般状况良好的患者，mFOLFIRINOX是首选的诱导方案，在无法耐受的情况下，GEMNabP是替代方案[26-27]。可切除性评估基于专业知识和外科医师的经验水平，如果评估切除和血管重建可行，则应进行手术探查，因为传统的横断面成像不能准确反映对诱导治疗的反应或切除的可能性[28]。

六、展望

PDAC患者通常预后不佳，即使在根治性切除后，大多数患者也会复发并最终死亡。尽管如此，新辅助化疗已大大改善了可接受手术的患者预后。PREOPANC试验提供了一些证据，支持对边缘可切除PDAC患者使用新辅助化疗，但不支持对可切除肿瘤患者使用。对于所有在新辅助化疗期间无进展的BRPC和LAPC患者都应考虑进行手术切除[24]。

七、结论

对于可切除胰腺癌患者目前首选治疗仍是手术切除联合术后辅助化疗。对于身体状态较好，且无重大心血管疾病的患者，可使用mFOLFIRINOX或GEMCAP方案。对于BRPC患者首选新辅助化疗，然后再进行辅助治疗。对于局部进展期、不可切除且无法监测转移的胰腺癌患者，建议行4～6个月的诱导治疗联合化疗。诱导治疗成功后行手术治疗。越来越多地被研究用于胰腺癌肝寡转移灶患者，但由于缺乏高质量的循证医学证据，目前还未推广。

（参考文献略）

编辑：曾宇虹

初审：张俊峰

复审：李华

终审：杨扬

扫码关注我们

主办：中华医学会

承办：中山大学附属第三医院

电话：020-85252582

网址：zhgzwkssxdzzz.cma-cmc.com.cn

邮箱：chinaliver@126.com

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NDAxMjk3Ng==&mid=2649459187&idx=1&sn=c53d25ad53a988295eab3494c2ec0d98

中华肝脏外科手术学

《中华肝脏外科手术学电子杂志》为中国科技核心期刊，由中华医学会主办，中山大学附属第三医院承办，主要报道我国肝胆胰脾外科相关基础与临床研究成果，旨在促进我国肝脏外科学术传播与交流，服务临床实践，推动我国肝脏外科学科发展。

临床研究//术前减黄方式对壶腹周围癌胰十二指肠切除术后并发症的影响

临床研究//基于DWI信号值构建局部进展期胰腺癌放化疗生存获益预测模型

临床研究//胰腺全系膜切除在胰头癌根治术中的应用价值

会议通知|第八届粤港澳大湾区肝胆胰微创外科学术会议

专家论坛|合并远处转移胰腺癌系统性治疗的梳理和展望

专家论坛|胰腺癌新辅助化疗现状和治疗策略

专家论坛|新辅助治疗时代胰腺癌淋巴结清扫研究进展

专家论坛|胰腺癌新辅助化疗后可切除性评估现状及进展

专家论坛|胰头癌淋巴结清扫再思考

专家论坛|腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术：微创胰腺外科的合理决策

手术视频|基于“红/黄交界线”的Laennec膜入路腹腔镜第二肝门解剖法

专家论坛|胰腺全系膜切除理念存在的问题与争议

手术视频|腹腔镜下保脾胰体尾切除术

喜报|中山三院《中华肝脏外科手术学电子杂志》连续9年被收录为“中国科技核心期刊”

手术视频|腹腔镜实质优先解剖性肝中叶切除术

述评|微小无功能性胰腺神经内分泌瘤外科治疗进展

会议快讯|《中华肝脏外科手术学电子杂志》菁英学者沙龙（第一期）顺利举行

述评|胰腺神经内分泌肿瘤治疗进展与争议

专家论坛|自身免疫性胰腺炎诊治现状

会议通知|《中华肝脏外科手术学电子杂志》菁英学者沙龙

节日祝福|盛世华诞举国同庆

专家论坛|胰腺腺泡细胞癌诊断与治疗

新刊速递|《中华肝脏外科手术学电子杂志》2024年第5期目录

专家论坛|胰腺神经内分泌肿瘤新辅助治疗研究进展

网络优先发表|劈离式供肝儿童肝移植中国临床操作指南

会议快讯|肝胆外科疾病诊治新进展论坛顺利举行

专家论坛|胰腺术后出血原因及诊治策略

节日祝福|皓月迎中秋，花好庆团圆

专家论坛//慢性胰腺炎手术治疗时机与手术方式选择

节日祝福|祝您教师节快乐！

专家论坛//机器人保留器官功能的胰腺切除术临床应用

述评//胰腺神经内分泌肿瘤转化治疗进展

述评//坏死性胰腺炎相关并发症外科干预策略

网络优先发表//肝移植术后急性移植物抗宿主病诊疗中国专家共识（2024版）

网络优先发表//肝移植术后缺血性胆道病变诊断与治疗中国实践指南

广东省医学会第九次数字医学学术会议成功举行

指南与共识//原发性肝癌诊疗指南（2024年版）

会议快讯//中华肝癌菁英学院学术沙龙暨中华肝脏外科手术学电子杂志中青年编委交流会-湛江站

中国医师节|致敬每一位不平凡的你

会议通知//中华肝癌菁英学院学术沙龙暨中华肝脏外科手术学电子杂志中青年编委交流会-湛江站

会议通知//广东省医学会第九次数字医学学术会议

手术视频|3D腹腔镜先天性胆总管囊肿切除术

手术视频//腹腔镜肝Ⅲ + Ⅳ段切除术

手术视频//腹腔镜胰头部分切除并胰管-空肠侧侧吻合术（Frey术）

通知//医学视频征稿启事

新刊速递//《中华肝脏外科手术学电子杂志》2024年第4期目录

《中华肝脏外科手术学电子杂志》2024年第3期目录

手术视频//机器人辅助胰背入路保留脾血管胰体尾切除术

本刊青年编委、中山三院叶林森获2024树兰卓越工程—器官移植青年人才海外研修支持计划

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉