专家论坛|腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术:微创胰腺外科的合理决策

学术   2024-10-25 17:05   广东  

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本文作者
李澄清  郭文毅  王磊
单位:山东大学齐鲁医院胰腺外科


引用本文
李澄清, 郭文毅, 王磊. 腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术: 微创胰腺外科的合理决策[J/OL]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2024, 13(5): 620-624.

专家简介

王磊,医学博士, 主任医师。现任山东大学齐鲁医院普通外科副主任,普通外科教研室主任,胰腺外科主任。擅长胰腺、胆道疾病尤其是胰腺疾病的综合诊治;对于微创手术提高胰胆恶性疾病的疗效和良性疾病保留脏器功能有较高造诣。兼任中华医学会外科学分会胰腺学组委员、中华医学会外科学分会青年委员会委员、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员、中国医促会胰腺疾病委员会委员、中国研究型医院协会胰腺疾病专业委员会委员、山东省研究型医院协会胰腺疾病专业委员会主任委员、山东医学会外科分会胰腺学组副组长、山东省医师协会外科分会青年委员会副主任委员、山东省肝胆胰微创外科学院委员等。担任《中华肝胆外科杂志》编委,《腹腔镜外科杂志》编辑部主任等。发表高水平论文、中华系列杂志文章30余篇,获教育部、山东省科技进步奖三项。

随着居民健康体检观念的转变,加之成像技术的进步,尤其是腹部CT在体检中心的普及应用,胰腺肿瘤的检出率明显提高。不同于胰腺癌患者,良性和低度恶性肿瘤患者更着重于器官功能的保护,以提高患者的生存质量。作为一种保留功能的胰腺手术,保留脾脏的胰体尾切除术(spleen-preserving distal pancreatectomy,SPDP)是治疗胰体尾部良性和低度恶性病变的重要手段。近年来腹腔镜器械与技术不断发展,微创胰腺外科理念被越来越多临床医师所认可,腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy,LSPDP)已被证明是安全可行的, 并在各级胰腺医疗中心开展。但对LSPDP适应证的精准把控以及术中保脾方式的选择仍存有争议。本文对LSPDP近年来的研究进展进行综述, 结合笔者团队经验,为LSPDP的开展提供策略。

一、LSPDP由尝试到成熟
1882Trendelenburg第一次开展了远端胰腺切除术(distal pancreatectomy with splenectomyDPS),远端胰腺切除术逐步被接受,成为胰体尾肿瘤的主要治疗策略[1]1943Mallet-Guy等报道了首例SPDP[2],自此之后,SPDP术式被不断改进。在1988年,Warshaw[3]报道了一种新的SPDP术式,术中将脾动静脉结扎,通过保留脾脏的侧支循环如胃短和胃后血管来维持脾脏血供。随后于1996Kimura[4]报道了另外一种SPDP术式,该术式通过结扎胰体尾部的分支血管,在完整保留脾动静脉的前提下切除远端胰腺。目前,Warshaw术式与Kimura术式已成为SPDP的主流术式。微创外科理念的发展带动了腹腔镜胰腺手术的尝试。1996Gagner[5]首次将LSPDP应用于胰体尾胰岛素瘤的切除。相比于SPDPLSPDP带来的创伤更小、手术视野更大、操作更精细、更符合微创外科和加速康复外科的理念。研究报道,在良性和低度恶性胰腺肿瘤中,腹腔镜操作下脾脏保存率更高[6-7]LSPDP患者中不良事件(如胃排空延迟、脾梗死、腹腔脓肿)的发生率低于SPDP[8]。目前,经过不断改进,LSPDP已成为一个规范化、成熟化的术式,在各级胰腺中心常规开展。
近年来机器人辅助技术的兴起,推动了微创胰腺外科的革新。最新的Meta分析显示,相较于LSPDP,机器人辅助的保留脾脏的胰体尾切除术(robot-assisted spleen-preserving distal pancreatectomyRSPDP)的Kimura术式完成率更高,非计划脾切除率更低,但治疗花费更高[9]。机器人术中视野更清晰,操作更为精细,在脾血管的解剖上有独特的优势,但其高昂的花费以及普及率较低在一定程度上限制了其开展。


二、LSPDP是胰腺良性和低度恶性病变的合理决策
在过去,脾脏被误认为是一个非必要器官,加之脾脏与胰腺间复杂的解剖学联系,故而在传统的远端胰腺切除术中,脾脏常与胰体尾部肿瘤一并切除。作为人体重要的免疫器官,脾切除会增加诸多严重并发症的发生率,如术后感染、血小板增多症、血栓栓塞甚至癌症风险等[10-13]。随着对脾脏功能认识的加深,越来越多的临床医师更注重脾脏的保留。临床研究已证实,LSPDP手术是安全可行的[14-15]。对于LSPDP的适应证,目前较为公认的是应用于胰体尾部的良性或低度恶性病变,如神经内分泌肿瘤、某些囊性病变(如浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤)、实性假乳头状瘤、慢性胰腺炎和外伤等[16-17]Meta分析显示,相比于联合脾切除的腹腔镜远端胰腺切除术(laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomyLDPS)患者,LSPDP患者手术时间更短,术中出血量更少,术后感染以及临床相关胰瘘(B/C级)发生的风险更低,长期生存质量更好[18]。此外,亦有研究报道,相较于脾切除,保脾术后患者血细胞可在术后较快恢复至术前水平[19]。可以说,LSPDP是胰腺良性和低度恶性病变的合理手术决策。
目前有关于LSPDP应用于胰腺癌的研究很少,Kawaguchi[20]报道了17例行LSPDP的胰体尾癌患者,中位生存期为28个月,5年生存率为33%。值得注意的是,LSPDP仍不被推荐用于胰腺癌患者,因为该术式无法清扫脾门附近的淋巴组织,影响肿瘤根治术的疗效[21]。且恶性肿瘤局部炎症通常较重,存在脾血管侵犯的可能,术中游离脾血管的难度较高。同理,对于某些交界性肿瘤,如黏液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤及神经内分泌肿瘤等,若发现脾脏恶性侵犯或脾门淋巴结转移时,亦不建议行LSPDP

在制定手术方案时必须考虑具体情况,不可弄巧成拙,一味盲目追求保脾操作而忽视手术安全性。近期有多中心的大样本临床研究报道,原计划实施LSPDP的患者中仍有约20%会出现计划外脾切除,其中肿瘤体积较大以及术中出血量较多是引起计划外脾切除的危险因素[14,22]。术中计划外的脾切除对手术结局影响极大,因为计划外脾切除最有可能是术中脾血管出血无法控制引起的。一项纳入1095LSPDP患者的大样本多中心研究发现,与LSPDP患者相比,计划外的脾切除大多是在紧急情况下更改策略,其手术时间更长(240min198min),术中出血更多(200ml100ml),且术中中转开腹的比例更高(20.7%5.0%),患者术后临床相关胰瘘(B/C级)(24.4%17.4%)的风险更高[22]


三、Kimura或Warshaw术式如何选择
如前所述,根据术中脾血管的处理方法,SPDP可分为离断脾动静脉的Warshaw术式和保留脾动静脉的Kimura术式。虽然两种术式在腹腔镜操作下的可行性和安全性都已得到了认可,但尚无证据表明谁优谁劣。先前的Meta分析显示,两种术式的中转开腹率、临床相关术后胰瘘发生率、住院时间和二次手术发生率差异无统计学意义。但Warshaw术后脾梗死和胃底静脉曲张发生率高于Kimura术式[23-24],这可能是在临床中,许多胰腺外科医师在制定手术方案时不由自主地倾向于Kimura术式的原因。然而,近期越来越多研究开始为Warshaw术式正名[8,22]。
术后脾梗死是临床医师开展Warshaw手术所忌惮的关键一点,这可能与Warshaw术中结扎了脾脏的主要血管,仅依靠胃短和胃后血管的侧支供血有关。但这类脾梗死不应被定义严重围手术期不良事件,因为大多患者的脾梗死通常在术后复查CT时发现,往往不需要特殊干预,鲜有患者出现因Warshaw术后脾梗死而被迫行二次手术脾切除的情况[24]。近期一项多中心研究也证实,微创Warshaw术后因脾梗死行脾切除的发生率与Kimura术式差异无统计学意义(1.6%比0.6%,P=0.127)[22]。研究发现,Warshaw术后患者的长期随访发现其1年后血中免疫球蛋白和淋巴细胞亚群与健康人无异,对患者行99m-Tc硫胶体脾脏显像,观察到脾功能处于正常水平[25]。
胃底静脉曲张是Warshaw手术最常见的远期不良事件,大多出现在术后1年后[26]。近期1篇汇集3个胰腺中心研究发现,Warshaw手术与Kimura手术的胃底静脉曲张发生率分别为12.1%和8.9%,差异无统计学意义。如同脾梗死一样,这类术后胃底静脉曲张极少需要特殊干预,很少有研究报道过由此引起的消化道出血[8,24]。
脾血管保留后的通畅性也是颇受关注的问题。Yoon等[27]发现LSPDP后,与脾动脉相比,脾静脉闭塞率更高,这可能与脾静脉的游离操作难度更大、静脉缺乏肌肉和弹性纤维而易形成血栓和炎症症有关。脾静脉通畅性受损将导致左侧门静脉高压的风险增加。Hwang等[28]研究认为LSPDP脾血管的保留是安全的,血管闭塞发生率并不高,即使出现血管闭塞,其相关的继发性变化(如侧支和静脉曲张)在随访期间也不需要临床干预。
在临床上,对于保脾术式的选择一直是争议的焦点,关于何时优先考虑结扎脾血管仍未达成共识。Fernández-Cruz等[29]认为脾大是Warshaw术式的禁忌证,他们担心仅依赖胃短和胃后血管的侧支循环无法代偿脾脏血运。Choi等[30]认为,在某些情况下保留脾动静脉是困难的,如肿瘤较大、慢性胰腺炎、肿瘤邻近脾动静脉以及术中脾动静脉出血,这些情况下可优先考虑Warshaw术式。Jean-Philippe等[31]发现如果肿瘤位于脾门附近,或脾血管嵌入胰腺实质中,则术中保留脾血管会大大增加操作难度。Dai等[15]发现,肿瘤大小是术中结扎脾血管的独立危险因素,肿瘤是否大于3cm可作为保留脾血管的预测因素。值得注意的是,如果在保脾胰体尾切除术中无法保存脾脏血管,建议尝试Warshaw手术而不是切除脾脏,这一观点在许多研究中被提及[8,16,31]。

四、本研究中心LSPDP经验
LSPDP的难点在于如何将含肿瘤在内的胰体尾与脾血管分离。在术前筹划好合适的保脾方式对于患者围术期管理至关重要,避免术中出现Kimura术式被迫转换为Warshaw术式的窘境,这不仅会延长手术时间,还会增加手术风险[25]。笔者团队通过对术前影像学的评估,观察到肿瘤与脾静脉的解剖关系在脾血管保留中起到关键作用,并进一步细化为4种分型:Ⅰ型,脾静脉被肿瘤侵犯或包裹,管腔闭塞;Ⅱ型,脾静脉被肿瘤压迫,管腔狭窄但无闭塞;Ⅲ型,肿瘤与脾静脉接触,但无管腔狭窄;Ⅳ型,脾静脉与肿瘤无接触。Ⅰ/Ⅱ型患者最终完成Warshaw术式的比例远大于Ⅲ/Ⅳ型患者(78.1%比15.4%)。经过分析,脾静脉影像学分型与肿瘤大小为脾血管切除的独立危险因素,综合这两个参数,我们构建了基于影像学的保脾术式预测模型,对制定手术策略起到一定帮助[32]。笔者认为,Warshaw术式不应受到偏见,其操作减少了复杂的脾脏血管解剖,降低了脾血管出血的风险[33]。根据笔者团队总结的经验,我们认为下列情况可以优先考虑Warshaw术式:(1)脾静脉受肿瘤压迫变形;(2)肿瘤体积过大或与脾血管伴行过长;(3)脾血管嵌入胰腺实质中;(4)局部炎症较重;(5)高龄患者或肥胖患者等。
关于手术入路,传统的LSPDP多行顺行切除,于胰颈或胰体部先行建立胰后隧道,离断胰腺,显露脾血管,最后解剖脾门部。顺行切除可以更好地显示脾血管的走行,避免误伤,但其缺点也很明显,如果最后发现无法顺利解剖脾门部以保留脾脏,则导致前功尽弃;而且在建立胰后隧道时,顺行切除常选择胰颈部血管较少的区域,此时会损伤较多的胰腺组织。笔者团队尝试胰尾入路为初始入路,逆行切除胰腺,优先解剖脾门部,在手术早期就可以明确肿瘤与脾门的关系,有利于制定合适的手术决策。我们发现,与顺行切除相比,逆行切除的患者脾梗死发生率更低(9.1%比25.0%),脾血管保留率更高(55.8%比39.3%)[34]。
术中关于脾脏血运情况的判断是极为重要的,特别是Warshaw手术。目前术中评估脾脏血运大多根据脾脏颜色经验性判断。笔者团队建议,在Warshaw术中,游离胰腺的范围不宜过大,充分发挥腹腔镜的视野优势,注意保留脾脏的血供,尤其是脾结肠韧带和结肠系膜中侧支血管,这对于脾脏下极的血供至关重要。

五、总结与展望
近十年来,LSPDP的安全性和可行性不断提高,已成为胰体尾部良性和低度恶性肿瘤的理想手术方式[35]。保脾术式的选择要综合患者实际情况、术后长期生存质量、手术安全性和手术团队能力等多个方面,进行精确、完善的术前评估,严格把握手术适应证,为患者制定个体化治疗方案。但目前,仍缺乏高效便捷的术前评估工具来协助保脾策略的选择。
Kimura和Warshaw术式的选择仍依赖主刀医师的主观判断,需要开发更准确的术式预测模型来指导手术策略。此外,有关LSPDP术后远期预后的研究证据仍不足,需要注重对患者的随访,关注患者的长期生存质量。总而言之,LSPDP技术的成熟是微创胰腺外科领域的一次革新,是胰腺疾病精准治疗迈出的关键一步。
参考文献略)




编    辑:曾宇虹

初    审:张俊峰

复    审:李   华

终    审:杨   扬




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