专家论坛//机器人保留器官功能的胰腺切除术临床应用

学术 2024-09-09 09:59 广东

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本文作者

辛万鹏黄俊甫肖卫东

单位：南昌大学第一附属医院普通外科

引用本文

辛万鹏, 黄俊甫, 肖卫东. 机器人保留器官功能的胰腺切除术临床应用[J/OL]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2024,13(4): 461-465.

专家简介

肖卫东，主任医师、教授、博士研究生导师。美国约翰• 霍普金斯医院访问学者，江西省卫生系统学术和技术带头人第五批培养对象。现任南昌大学第一附属医院普通外科胆胰外科副主任。兼任中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会常务委员、肿瘤胰腺病学专业委员会委员，中国医师协会外科医师分会机器人外科专家工作组委员、青年医师专家工作组委员，中国研究型医院学会微创外科学专业委员会委员、胰腺疾病专业委员会青年委员，江西省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会副主任委员, 江西省医师协会微无创医学（外科）专业委员会副主任委员，江西省研究型医院学会普外腹腔镜分会副主任委员，江西省保健学会肝胆胰外科学分会副主任委员等。担任《中华实验外科杂志》《中国普通外科杂志》编委，《中华肝脏外科手术学电子杂志》通讯编委，World Journal of Surgery、Pancreas、Therapeutic Advances in Medical Oncology、Cellular Oncology等杂志审稿人。主持承担国家自然科学基金项目2项，江西省厅级科研项目11项。以第一或通信作者发表论文100篇，其中国际高水平期刊收录24篇。参编专著1部。获国家实用新型专利1项。

随着医学影像学技术的发展，胰腺良性及低度恶性肿瘤如浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、实性假乳头肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤、神经内分泌肿瘤等的发现率也随之升高[1]。手术切除是治疗此类肿瘤的最有效方法。与经典术式胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）和胰体尾联合脾切除术（distal pancreatectomy with splenectomy，DPS）相比，保留器官功能的胰腺切除术在切除肿瘤的同时尽可能保留正常的胰腺组织和周围脏器，被认为是治疗胰腺良性肿瘤和低度恶性肿瘤更为合理的术式[2-3]。保留器官功能的胰腺切除术主要包括肿瘤剜除术（enucleation，EN）、胰腺中段切除术（central pancreatectomy，CP）、保留脾脏的胰体尾切除术（spleen-preserving distal pancreatectomy，SPDP）、保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection， DPPHR）等。近年来，随着微创技术的发展，机器人技术也被广泛应用于胰腺切除术，越来越多的病例显示机器人手术系统在保留器官功能的胰腺切除术中具有独特的优势。

一、机器人胰腺肿瘤剜除术

EN适用于直径<3cm、位于胰腺表面且与主胰管有一定距离的胰腺良性或低度恶性肿瘤。与机器人PD和胰体尾切除（distal pancreatectomy，DP）相比，机器人胰腺肿瘤剜除术（robotic pancreatic enucleation，REN）的手术时间和术后住院时间缩短，同时可降低远期发生胰腺内外分泌功能不足的风险[4]。Tian等[5]回顾性分析60例REN和60例开腹胰腺肿瘤剜除术（open enucleation，OEN）的临床资料，所纳入研究对象均为直径<2cm的胰腺神经内分泌肿瘤，结果显示，REN组的手术时间较OEN组缩短（117min比150min，P<0.001）、出血量减少（32.5ml比80ml，P<0.001）；两组胰瘘发生率、Clavien-DindoⅢ～Ⅳ级并发症发生率及术后住院时间差异无统计学意义。Jin等[6]对比分析31例REN和25例OEN治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤的疗效，结果显示机器人手术可明显缩短手术时间（100min比140min，P=0.009）并减少术中出血量（30ml比100ml，P=0.001），两组的临床相关胰瘘发生率、严重并发症发生率以及术后住院时间相当。刘梦奇等[7]报道60例行微创EN的良性及低度恶性肿瘤患者的临床资料，其中25例行机器人手术、35例行腹腔镜手术，机器人组的肿瘤最大径大于腹腔镜组，两组之间手术时间、胰瘘发生率、术中出血量及术后恢复排气时间差异无统计学意义；多因素分析结果显示，体重指数、肿瘤最大径、胰管修补是术后胰瘘的独立危险因素，而机器人手术方式是术后胰瘘的保护因素。因此，他们认为机器人辅助手术在减少术后胰瘘和处理较大肿瘤方面具有优势。除传统多孔机器人手术系统之外，Liu等[8]首次报道了11例单孔机器人胰腺肿瘤剜除术，平均手术时间（133.7±68.7）min，术后B级胰瘘和腹腔感染各1例，无C级胰瘘和Clavine-Dindo Ⅲ级并发症发生。初步研究结果表明该技术安全、可行，但单孔机器人胰腺剜除术是否更具微创优势尚有待积累更多病例来证实。

二、机器人胰腺中段切除术

CP主要适用于胰颈或近端胰体部且不适宜行EN的良性肿瘤和低度恶性肿瘤，其目的是尽可能保留正常的胰腺组织，降低术后胰腺内外分泌不足的风险。Giulianotti等[9]首次报道2004年5月至2005年10月间完成3例机器人胰腺中段切除术（robotic central pancreatectomy，RCP），平均手术时间320min，平均术中出血量233ml，术后1例发生胰瘘，平均随访44个月均无胰腺内外分泌功能不足发生。Ajay等[10]对比分析10例RCP与8例开腹CP（open central pancreatectomy，OCP）的临床资料，结果显示，RCP组手术时间更长（411min比138min，P=0.002），两组之间术后胰瘘和总体并发症发生率差异无统计学意义，OCP术后切口疝发生率高于RCP组，但差异无统计学意义（40%比0，P=0.08）。RCP开展初期的手术时间较长，但随着手术经验的积累，近年来手术时间已明显缩短。Shi等[11]比较分析110例RCP与60例OCP的临床疗效，残胰消化道重建方式均采用单吻合方式，RCP为胰胃吻合，OCP为胰肠吻合；结果显示，相比于OCP组，RCP组的平均手术时间[（162±63）min比（208±52min），P<0.001]明显缩短，术中出血量也明显减少[（88±93）ml比（195±165）ml，P<0.001）]，两组术后总并发症发生率、胰瘘发生率及住院时间差异无统计学意义；全组术后平均随访54个月，3例（1.8%）出现新发糖尿病，2例（2.4%）原有糖尿病加重，无新发胰腺外分泌功能不足。由于CP术后存在两个胰腺断面，可能会增加胰瘘和总体并发症发生率。一项纳入265例RCP的Meta分析结果显示，RCP术后并发症发生率为57.5%，其中Clavien-Dindo≥Ⅲ级并发症发生率为9.5%，临床相关胰瘘发生率为42.5%，再手术率为0.7%，新发糖尿病发生率为0.3%，无胰腺外分泌功能不全发生[12]。在学习曲线方面，Shi等[13]通过回顾性分析100例RCP，提出12例和44例这两个节点，完成12例手术后能熟悉手术流程，完成44例手术后能缩短手术时间和减少术中出血。

CP术后残胰消化道重建方式主要有胰肠吻合和胰胃吻合，对于主胰管缺损≤5cm者，也可选择主胰管架桥修复加端端吻合[14-15]。2017年，刘荣等[16]首次报道了RCP合并胰腺端端吻合术，术中使用胰管支架桥接胰腺远近端，并命名为“荣氏”胰腺中段切除术。随后，该中心回顾性分析52例RCP合并端端吻合术与22例RCP合并胰肠吻合术的临床资料，发现端端吻合组的手术时间更短[（136.7±24.9）min比（195.1±45.6）min，P<0.001]，术中出血量明显减少（50ml比100ml，P<0.001），术后住院时间更短（6d比10d，P<0.001），两组在长期随访（端端吻合组684d，胰肠吻合组1259d）中新发或加重的糖尿病发生率（7.6%比4.5%，P=1.000）和慢性脂肪泻发生率（1.9%比4.5%，P=0.509）均差异无统计学意义[17]。这表明机器人“荣氏”胰腺中段切除术安全可行，效果良好。但该手术技术要求高，临床推广应用仍具挑战性。

三、机器人保留脾脏的胰体尾切除术

由于脾脏与胰腺解剖关系密切，行胰体尾切除时常需联合脾脏切除。然而，脾脏作为人体最大的淋巴器官，对人体免疫、造血具有重要作用。SPDP适用于胰腺体尾部的良性及低度恶性的肿瘤，该术式不但保留了脾脏的免疫功能，还能避免脾切除术后如脾切除术后凶险性感染等诸多并发症。因此，对于胰体尾部的良性或低度恶性肿瘤，提倡保脾。按照是否合并脾动静脉切除，SPDP可分为Kimura法（保留脾血管）与Warshaw法（不保留脾血管）两种。Warshaw法可经保留的胃短、胃网膜左及脾韧带内的等侧枝循环保障脾脏血运，但该术式有发生迟发性脾梗死和胃静脉曲张风险[18]。与开腹和腹腔镜手术相比，机器人辅助手术以其清晰的3D视野和灵巧的器械操作可提高胰体尾切除术的保脾率[19]。

2003年，Giulianotti[20]首次报道2例机器人保留脾脏的胰体尾切除术（robotic spleen-preserving distal pancreatectomy，RSPDP）。此后，该术式在临床得到逐步推广。Weng等[21]应用倾向性评分匹配研究比较了各219例RDP和开腹胰体尾切除术（open distal pancreatectomy，ODP）的临床疗效，结果显示机器人组在手术时间、术中出血量、腹腔感染发生率和胃肠功能恢复等方面具有明显优势；同时，机器人组的保脾率明显高于开腹组（63.5%比26.5%，P<0.001），两组术后胰瘘、出血和胃排空延迟发生率差异无统计学意义；多因素分析显示，机器人手术、年龄、肿瘤大小、病理炎性肿瘤类型和术中失血量是保脾的独立预测因子。随着微创外科的进一步发展，已有多项研究对比RDP和腹腔镜胰体尾切除术（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）之间的疗效[22-23]。Chen等[24]配对队列分析纳入69例RDP和50例LDP的临床资料，结果表明机器人手术组较腹腔镜组具有更高的保脾率（95.7%比39.4%，P<0.001）和Kimura式保脾率（72.3%比21.2%，P<0.001），更短的手术时间（120min比200min，P<0.001），更少的出血量（100ml比300ml，P<0.001）、更低的输血率（2.1%比18.2%，P=0.036）以及更短的住院时间（10.2d比14.5d，P=0.019）；而两组总体并发症、严重并发症及胰瘘发生率差异无统计学意义。一项多中心按1∶1的匹配对比RDP和LDP的疗效，每组纳入402例患者，两组之间术后并发症发生率、B/C级胰瘘发生率及90d死亡率差异无统计学意义；尽管RDP的手术时间及术后住院时间更长，但保脾率更高、中转开腹率及术后再住院率更低[25]。一篇Meta分析纳入2163例RDP与3622例LDP分析手术方式对围手术期的影响，结果显示，RDP在胰腺良性和低度恶性肿瘤中比LDP具有更高的保脾率和Kimura法成功率，同时RDP中转开腹率更低、术中出血更少、术后住院时间更短，两者的手术时间、临床相关胰瘘发生率差异无统计学意义，RDP组住院费用更高[26]。得益于机器人操作系统的3D视觉成像、多角度灵活的机械臂及手部滤震的优势，机器人手术比传统开腹手术和腹腔镜手术具有更高的保脾率。

黄锡泰等[27]回顾性分析46例术前计划行RSPDP患者的临床资料，其中保脾成功率高达84.8%（39/46），6例联合脾切除，中转开腹1例，中位手术时间为270（218～323）min，中位出血量为50（30～63）ml，术后6例发生B级胰瘘，腹腔感染4例，胃排空延迟1例，研究结果证明RSPDP安全可靠。Lee等[28]回顾性分析56例机器人保留（28例）与不保留脾脏（28例）的胰体尾切除术临床资料，结果显示相较于不保脾组，RSPDP组手术时间更短（245min比303.5min，P=0.019），住院时间更短（5d比6d，P=0.019），两组的中转开腹率、出血量、并发症和胰瘘发生率差异无统计学意义。

四、机器人保留十二指肠的胰头切除术

DPPHR术式最早由Beger等[29]报道，操作要点主要为：胰颈部切断胰腺后沿十二指肠内缘血管弓作胰头部分切除，再用空肠与胰腺颈体部及胰头部残留胰腺作Roux-en-Y吻合。在这之后，该术式也有许多改良术式，如Frey术、Bern术和保留十二指肠的胰头全切除术等。DPPHR主要适用于慢性胰腺炎及部分胰头良性肿瘤和低度恶性肿瘤，其手术复杂程度及临床效果与PD相当，优势在于切除胰头部病变的同时能保存胃肠道和胆道的完整性[29]。由于该手术操作难度大、技术要求高以及适应证严格，目前尚无机器人保留十二指肠的胰头切除术（robotic duodenum-preserving pancreatic head resection，RDPPHR）的大宗病例报道。国内上海瑞金医院彭承宏教授团队于2012年首次报道4例RDPPHR，术中对残余胰腺采用胰胃吻合，平均手术时间298.8min，平均出血量425ml，平均术后住院时间26.8d，术后3例并发胰瘘，均经保守治疗治愈，表明该技术安全可行[30]。6年后该团队又报道一项回顾性研究，比较34例RDPPHR与34例RPD的临床疗效，结果显示，RDPPHR组手术时间较短（188.2min比386.3min，P<0.001），术中出血量较少（168.2ml比386.3ml，P=0.026），但术后总体并发症发生率（47.1%比32.4%，P=0.105）和胰瘘发生率（32.4%比17.6%，P=0.161）较高[31]。此外，RDPPHR组的胰腺外分泌功能不全发生率较低（3.0%比24.2%，P=0.027），RDPPHR组中1例发生胰腺内分泌功能不全，而RPD组有5例（P=0.197）。鲁超等[32]回顾性分析14例腹腔镜和19例机器人DPPHR治疗胰头良性和交界性肿瘤的临床资料，尽管机器人组手术时间缩短，但差异无统计学意义[（297.9±53.3）min比（324.9±42.8）min，P=0.129]，两组之间术中出血量、术后住院时间及总体并发症均差异无统计学意义。表明微创DPPHR治疗胰头良性和交界性肿瘤是可行的，可保留更多的胰腺避免内外分泌功能不全，同时减少胆道并发症。第四代达芬奇手术机器人（Xi系统）同时配置荧光显影功能，术中通过吲哚氰绿荧光显影有利于对胆总管的辨认及其血供的保护，使手术更为安全可行。

五、展望

保留器官的胰腺切除术在治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤时，不仅能取得与传统的胰腺切除术相同的治疗效果，同时保留更多正常的胰腺实质和周围脏器，提升患者的生活质量。保留器官功能的胰腺切除术往往需要更加精细的操作、复杂的解剖和缝合技术，机器人系统在这方面具有独特优势。相信随着机器人手术系统的优化和国产化，机器人在胰腺外科的应用前景会越加广阔，使更多的患者获益。

（参考文献略）

编辑：曾宇虹

初审：张俊峰

复审：李华

终审：杨扬

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