专家论坛|胰头癌淋巴结清扫再思考

学术 2024-10-29 11:09 广东

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本文作者

郭诗翔1,2,3,4 谭明达1,2,3,4 王槐志1,2,3,4

单位：1.重庆医科大学；2.中国科学院重庆绿色智能技术研究院；3.中国科学院大学重庆学院；4.重庆市人民医院肝胆胰腺外科研究所

引用本文

郭诗翔, 谭明达, 王槐志. 胰头癌淋巴结清扫再思考[J/OL]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2024, 13(5): 625-628.

专家简介

王槐志，教授、主任医师、博士研究生导师、国家重点研发计划首席科学家。现任重庆市人民医院（重庆市医学科学院）大外科主任、肝胆胰腺外科研究所所长，肝胆胰疾病智慧诊疗工程重庆市重点实验室主任。兼任任国家自然科学基金二审评委，国际胰腺病协会理事，国际胰腺病协会学术顾问委员会终身顾问，亚太地区胰腺病协会理事，2020 亚太地区胰腺病协会年会主席，世界内镜协会消化外科联盟副理事长兼重庆地区理事长，国家远程医疗互联网医学中心肝胆胰外科专家委员会（重庆）联席主席，中华医学会外科学分会胰腺外科学组委员，国家肿瘤质控中心胰腺癌质控专家委员会委员，中国胰腺疾病大数据中心（CPDC）指导委员会专家，中国研究型医院学会数字智能化外科专业委员会副主任委员，中国抗癌协会理事，重庆市外科学会会长，重庆市首批医学领军人才，重庆市首席专家工作室领衔专家，重庆英才计划- 创新领军人才、重庆市首席技能大师等。

胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）是一具有高度异质性、起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤。根据解剖学部位的不同，可分为胰头癌、胰颈部癌、胰体尾癌。PDAC起病隐匿，因缺乏早期高敏度特异性诊断标志物，大部分患者就诊时已处于中晚期，根治性手术切除率低，预后极差，5年生存率低于10%[1-4]。

根治性切除术是治愈PDAC的有效途径，由于胰腺癌恶性程度高且具有高度嗜神经性，PDAC早期极易发生原位复发、区域淋巴结或远处转移，故淋巴结清扫的彻底性对于患者远期疗效及预后尤为重要[5-7]。值得注意的是，此处淋巴结清扫其实是指胰腺所在解剖学区域内神经和淋巴结联合清扫。然而，随着现代外科的不断发展，各中心不同胰腺外科医师对于胰头癌淋巴结清扫内涵理解不同，相关研究存在明显的异质性。本文结合目前国内外研究进展及本中心临床实践，详述胰头癌淋巴结清扫在PDAC中的应用。

一、胰腺周围区域淋巴回流途径

胰腺周围区域淋巴回流主要途径包括[8-9]：（1）胃十二指肠动脉-肝总动脉周围、肝门部区域-腹腔干旁淋巴结；（2）中间区域淋巴管-幽门下淋巴管-肠系膜上静脉前淋巴结-胰头后方淋巴结-腹主动脉与下腔静脉间淋巴结；（3）向下淋巴回流-肠系膜上动脉根部周围淋巴结；（4）胰体尾淋巴结-脾门、胰腺上缘淋巴结-脾动脉、腹腔淋巴结。

二、胰腺周围淋巴结分组

回顾既往研究，对于胰腺周围淋巴结分组，日本胰腺协会（Japan Pancreas Society，JPS）标准目前临床应用最广，该标准将胰腺周围淋巴结分为3站18组，即：No.13a、13b、17a、17b（第一站）；No.6、8a、8p、12a、12b、12p、14p、14d（第二站）；No.1、2、3、4、5、7、9、10、11p、11d、15、16a2、16b1、18（第三站）[10]。同时，基于临床实用性、普适性以及胰头癌淋巴结清扫的规范性，2014年国际胰腺外科研究小组（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）将胰头癌淋巴结清扫范围予以明确划分，即标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫。标准淋巴结清扫范围为No.5、6、8a、12b、12c、13a、13b、14a、14b、17a、17b，扩大淋巴结清扫范围为No.5、6、8a、8p、9、12a、12b、12c、12p、13a、13b、14a、14b、14c、14d、16a2、16b1、17a、17b。经过广大胰腺外科医师多年临床实践证实该标准具有较好的临床可行性、普适性，上述划分标准也得到中华医学会胰腺外科学组推荐[11-14]。

三、淋巴结转移及清扫的必要性

随着现代肿瘤外科治疗理念的不断更新，对于胰头癌淋巴结清扫的必要性从最初的质疑到如今的确定，胰腺肿瘤外科治疗逐步趋于精准化。其中，胰头癌各组淋巴结转移发生率对于确定清扫范围具有指导意义[15]。既往多项临床研究针对胰腺周围3站18组淋巴结在胰头癌中转移发生率及清扫必要性进行了统计分析，结果显示：（1）No.1～5、7、10、15、18转移发生率<3%，无清扫必要；（2）No.6（8.4%）、No.13（33.8%～62.0%）、No.17（19.8%～62.0%），应予以清扫；（3）No.9、12、14、16淋巴结清扫存有争议；（4）No.8（8%～24%）建议清扫；（5）No.9（3.1%）无需清扫；（6）No.12（6.0%～16.1%），No.12a、12b、12c应予清扫；（7）No.14（11.5%～34.0%），建议骨骼化SMA右侧，清扫No.14a、14b淋巴结及右侧神经丛，No.14c、14d淋巴结是否清扫仍存争议；（8）No.16（10.4%～29.4%），是否常规清扫最具争议，部分学者认为No.16淋巴结影像学疑似阳性或术中探查发现阳性则视为远处转移，即可放弃手术治疗。然而，结合笔者临床实践以及其他中心经验，我们认为这种判定稍显武断，我们认为No.16淋巴结即便术前影像学提示疑似阳性或术中探查发现阳性，但只要尚未融合成片则可通过扩大清扫根治性手术切除获得良好的临床疗效，现实中较多临床实践也予以了证实[16-17]。然而，扩大清扫胰十二指肠切除术仍然是目前胰腺外科最具争议的话题和最具“异质性”的术式。胰腺外科医师们一直在思考和评估其必要性、获益性、风险性，并努力尝试回答其中的一些疑问与争议。

四、胰头癌淋巴结清扫回顾

过去40余年，全球各地胰腺外科医师通过开展相关临床研究不断地探索胰头癌淋巴结清扫获益性、风险性等，对比不同清扫范围的临床疗效。其中，11项回顾性研究（1980～2005年，2514例胰头癌）、5项前瞻性非随机性研究（1998～2003年，545例胰头癌）、5项前瞻性随机性研究（1998～2017年，586例胰头癌）针对扩大淋巴结清扫在胰头癌外科手术治疗中的作用进行了探讨，得出以下几点结论：（1）扩大清扫在改善患者预后方面无明显优势；（2）各个研究淋巴结清扫范围差异较大，联合肠系膜上静脉或门静脉切除的比例为4.5%～30.3%，术者对“扩大”内涵理解的不同；（3）分层比较分析发现扩大清扫有助于改善淋巴结转移阳性患者预后；（4）清扫一定数量的淋巴结有助于提高N分期的准确性及根治性（建议清扫淋巴结数≥15枚）。上述研究结果对胰头癌外科治疗具有一定指导意义，但仍存较多争议，需进一步探究[7,10,18]。

五、胰头癌保留部分区域淋巴结的可行性

结合笔者临床实践，回顾过去13年相关临床随访数据，我们认为扩大清扫胰十二指肠切除术针对部分胰头癌患者可取得较好临床疗效，但仍有部分胰头癌患者虽然接受了扩大清扫胰十二指肠切除术，但仍早期出现复发和转移。因此，是否所有胰头癌患者都适合扩大清扫？扩大清扫的普适性和必要性如何？清扫范围是否需要进行精准划定？近期发表于Cell两篇文章提出免疫治疗应瞄准淋巴结，而不是肿瘤，保留肿瘤引流区域内部分淋巴结有助于提高免疫治疗疗效，文章认为：（1）免疫疗法目的是启动免疫反应，若治疗前切除肿瘤附近淋巴结，实际切除了T细胞生存和被激活的关键位置；（2）免疫疗法可激活肿瘤附近淋巴结中的抗肿瘤T细胞，免疫治疗结束前保持淋巴结完整可提高实体肿瘤的治疗疗效；（3）允许术前治疗激活淋巴结的免疫反应有助于提高免疫治疗疗效；（4）确定手术前行免疫治疗可能有助于预防未来肿瘤复发[19-21]。

六、小结和展望

随着现代诊疗技术、生物医药等不断发展，胰腺癌各种治疗手段持续更新。胰腺癌相关治疗已从传统以手术治疗为主逐步过渡到以手术切除为基础的综合多维治疗模式，其中以新辅助化疗、靶向、免疫等治疗为代表的新技术极大改善了胰腺癌患者预后。外科手术治疗逐步趋于精准化、个体化，基于既往研究及结合临床实践经验，笔者认为，肿瘤引流区域淋巴结在肿瘤免疫治疗中发挥重要作用，即使是已经发生转移的淋巴结，仍有部分肿瘤特异性T淋巴细胞，有助于抑制肿瘤，只是数量太少，不足以逆转整个进程，过早、过多、过大范围清扫可能降低免疫治疗疗效。因此，切除过多淋巴结是否必要？是否可保留肿瘤区域部分淋巴结？免疫治疗是否提前预激活肿瘤区域淋巴结？带着这些疑问未来可能需要更多的胰腺外科医师与基础科研人员开展广泛的研究工作，以尝试回答上述问题。笔者认为未来胰头癌淋巴结清扫可能需要从扩大化逐步过渡转向为根据淋巴回流流域开展胰头癌分层精准清扫。

（参考文献略）

编辑：曾宇虹

初审：张俊峰

复审：李华

终审：杨扬

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