失眠障碍诊疗：精准分型+临床评估+明确诊断+治疗策略

失眠障碍（insomnia disorder，ID）是最常见的睡眠障碍，是由于入睡或睡眠维持困难所导致的睡眠质量和时间下降，精神及体力恢复不满意，影响其正常的日间社会功能的一种主观体验。随着社会竞争的加剧，患有失眠的人群越来越多^[1]。

在成人中符合失眠症诊断标准者在10%～15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都构成严重的负担^[2]。由此可见，失眠患者应在专业医生诊断后，根据其具体情况选择治疗方案。及时、个性化的治疗对于改善患者的症状有重要作用。

通过失眠障碍的临床特征对其进行分型，可为失眠障碍患者的个性化精准治疗提供思路，主要可通过睡眠阶段症状、自然史、原发与继发临床特征等分型。

失眠传统上分为入睡困难型（DIS）、睡眠维持困难型（DMS）、早醒型（EMA）及混合型，分类依据为患者主观评估和失眠严重指数（ISI）量表。

近期研究发现，各亚型在情绪、睡眠认知等方面存在差异，提示其病理机制可能不同。因此，根据患者睡眠症状的分型，可制定个性化治疗方案：DIS和DMS患者适用认知行为疗法改善睡眠感知；EMA和混合型患者则可能需药物干预提升睡眠质量。

临床上有一种较新颖的分型方式是以患者失眠的自然病史进行分型，由于它是根据失眠的纵向模式来进行ID分型，重点关注失眠的自然史，治疗重心在于早期预防，但其同样也有“分型单一”的局限性。

睡眠障碍国际分类第二版（ICSD-2）将失眠障碍分为11种亚型，可归为原发性失眠和继发性失眠两大类。

原发性失眠

病因不明确，或已经排除引起失眠的可能病因后，患者仍存有失眠症状，包括急性失眠、儿童行为性失眠、心理生理性失眠、特发性失眠、矛盾性失眠、睡眠卫生不良。

继发性失眠

由于其他疾病或原因导致的失眠，包括躯体疾病导致的失眠、精神障碍导致的失眠、药物滥用导致的失眠、睡眠呼吸紊乱相关失眠、睡眠运动障碍相关失眠。

睡眠障碍国际分类第三版（ICSD-3）通过时间因素将ID分为慢性ID和短期/急性ID。研究发现，以上两种失眠亚型患者的脑功能区存在差异。

慢性ID

频繁且持续的睡眠起始或维持困难，导致患者不满意于现有的睡眠质量，引发患者情绪苦恼或社会功能受损，患者睡眠紊乱和相关日间症状每周≥3次，持续≥3个月。

短期/急性ID

短期内患者睡眠起始或维持困难，可单独出现，也可与精神障碍、内科疾病或精神活性物质使用等情况并存，症状出现少于3个月。

睡眠微结构是一个尚未受到广泛关注的领域，睡眠纺锤波是一种丘脑皮质节律，是神经振荡活动的爆发，它在感觉处理和长期记忆巩固中发挥重要作用，能调节外界刺激（尤其是声音）对机体的影响^[3]。由于纺锤波在不同个体间存在差异，且治疗前个体纺锤体密度可用于预测其对失眠认知行为疗法（CBT-I）有何反应的现象，提出睡眠纺锤体活动可能构成区分失眠特定亚型的理论，并因此将ID分为两种亚型。

低密度纺锤体失眠亚型

即纺锤波较少型，患者在睡眠期间受到外部刺激唤醒的阈值较低，导致生理上的高度觉醒状态，所以对睡眠干扰具有生理易感性，对CBT-I反应较差。

正常密度纺锤体失眠亚型

即纺锤波保留型，该型失眠患者处于低觉醒状态，对CBT-I反应较好。

失眠的临床评估包括主观评估、客观评估等手段。

睡眠日记

以每天24h为单元，记录患者每小时的活动和睡眠情况，连续记录时间为2周（至少1周）。

量表评估

常用量表包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、睡眠障碍评定量表（SDRS）、Epworth嗜睡量表（ESS）、失眠严重指数量表（ISI）、清晨型-夜晚型量表（MEQ）、睡眠不良信念与态度量表（DBAS）和FIRST等。

多导睡眠监测（PSG）

整夜PSG主要用于失眠障碍的鉴别诊断和疗效评估，如周期性肢体运动障碍、睡眠呼吸暂停、快速眼动睡眠期行为障碍等，尤其是对药物或者心理治疗反应不佳的患者。

多次睡眠潜伏期试验（MSLT）

MSLT用于鉴别发作性睡病和其他可导致日间睡眠增多的疾病。

体动记录仪

体动记录仪佩戴简单方便，是一种监测身体活动和休息-活动周期的非侵入性方法。

神经影像

患者进行必要的影像学检查（CT、磁共振成像）可有助于排除其他疾病，如颅内肿瘤、脑血管疾病等，功能磁共振成像可进行对失眠的临床研究，并且可精准定位无创神经调控治疗的刺激部位。

实验室检查

实验室检查是排除系统性疾病及寻找失眠病因的重要手段，可根据患者情况进行血常规、甲状腺功能、肝肾功能、血红蛋白、铁蛋白等检查。

国际睡眠障碍分类第三版（International Classification of Sleep Disorders，third edition，ICSD-3）将失眠分为三类，即慢性失眠、短期失眠和其他失眠。

慢性失眠症的诊断依据（参照表格）明确如下：

临床上常用来治疗失眠障碍的药物（按药物治疗顺序）包括苯二氮䓬受体激动剂、双食欲素受体拮抗剂、双食欲素受体拮抗剂、褪黑素和褪黑素受体激动剂、抗组胺H1受体药物、具有镇静作用的抗抑郁药物、抗抑郁药物与苯二氮䓬受体激动剂的联合应用、具有镇静作用的抗精神病药、麻醉类药物等。

苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）

苯二氮䓬类药物（BZDs）

BZDs可改善失眠患者的入睡困难，增加总睡眠时间。国内常用于治疗失眠的BZDs还包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮、奥沙西泮、氯硝西泮

以及新型苯二氮䓬受体激动剂地达西尼（dimdazenil）。

非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）

non-BZDs主要包括唑吡坦、扎来普隆、右佐匹克隆和佐匹克隆；其中扎来普隆适用于治疗入睡困难，唑吡坦能够快速诱导睡眠，适用于治疗入睡困难和睡眠维持障碍，使用时应防护跌倒及异态睡眠的发生。

双食欲素受体拮抗剂

目前已经进入临床的3种双重食欲素受体拮抗剂（dual orexin receptor antagonist，DORA）药物包括：苏沃雷生、莱博雷生和达利雷生。DORA可以显著改善患者的主观入睡时间、总睡眠时间、延长快速眼球运动（REM）睡眠持续时间，改善睡眠结构和睡眠质量。

褪黑素和褪黑素受体激动剂

褪黑素

褪黑素与睡眠-觉醒周期的调节有关。褪黑素仅用于昼夜节律失调型睡眠觉醒障碍，如昼夜节律延迟综合征及时差变化所致失眠的短期应用，不建议作为常规药物治疗失眠。

褪黑素受体激动剂

包括雷美替胺、特斯美尔通。褪黑素受体激动剂通过激动褪黑素受体，发挥催眠作用，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，用于昼夜节律失调所致的以入睡困难为主要表现的失眠。

抗组胺H1受体药物

抗组胺H1受体药物，可穿过血脑屏障，与脑部的H1受体结合，作为非处方药物用于妊娠呕吐的治疗，通过对中枢神经活动的抑制起到镇静催眠作用，也可改善妊娠患者的失眠，应慎用于重症肌无力及青光眼的患者，可能加重谵妄，甚至增加死亡率。

多西拉敏

乙醇胺类的H1抗组胺药，具有镇静作用，可缩短睡眠潜伏期，用于治疗急性失眠。

苯海拉明

为乙醇胺的衍生物。苯海拉明作为非处方H1抗组胺药，用于治疗妊娠呕吐，也可改善妊娠患者的失眠。

具有镇静作用的抗抑郁药物

抗抑郁药中具有镇静作用的包括多塞平、曲唑酮、米氮平。

多塞平

用于治疗以睡眠维持困难为特征的失眠，可改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠。

曲唑酮

可缩短睡眠潜伏期，减少睡眠中觉醒次数，增加睡眠维持时间，能增加慢波睡眠，从而发挥镇静催眠作用，不会造成白天困倦。曲唑酮可提高患者主观睡眠质量，失眠患者耐受性良好。

米氮平

能快速镇静，改善睡眠，增加慢波睡眠，有助于睡眠持续，对REM睡眠潜伏期及REM睡眠持续时间影响较小，适用于浅睡眠增加、早醒及失眠伴焦虑抑郁的患者。

抗抑郁药物与BZRAs联合应用

失眠患者往往伴有抑郁焦虑，二者互为因果。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）通过治疗抑郁和焦虑，可以改善失眠。

• 早期联合应用SSRI、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）和短效BZRAs（如唑吡坦、佐匹克隆或右佐匹克隆）可快速缓解失眠，提高患者对SSRI、SNRI的依存性。

• 盐酸曲唑酮可以改善睡眠结构和睡眠连续性，和短效BZRAs（如唑吡坦、佐匹克隆或者右佐匹克隆）联合使用提高依存性。

• 多塞平、小剂量米氮平具有镇静作用，因此一般不需要联用BZRAs类药物。

  
  

具有镇静作用的抗精神病药

部分抗精神病药物因抗组胺机制而具有镇静作用，如：喹硫平、奥氮平、氯氮平等，这些药物能够增加总睡眠时间、改善睡眠结构、减少睡眠中觉醒时间。

麻醉类药物

常用来治疗失眠的麻醉类药物包括右美托咪定、异丙酚等。

• 右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，能显著改善睡眠效率，增加N2期睡眠。

• 异丙酚输注可能通过增强GABAA和甘氨酸受体的功能，抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体的功能，调节体内的睡眠平衡，增加慢波睡眠和改善抑郁^[4]。

改善失眠症状的非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等。

心理治疗

治疗失眠障碍的首选方法是心理和行为治疗，最常见的是失眠认知行为（CBTI）疗法。如患者需长期治疗，CBTI的疗效优于药物疗法。

睡眠卫生

失眠患者应尽量避免不良的生活与睡眠习惯，建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。但尚无足够证据证明单独运用睡眠卫生疗法有确切的疗效，该方法需与其他心理行为治疗联合运用。

认知治疗

医生应帮助患者认识到自己对于睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观念，从而达到改善睡眠的目的。

睡眠限制

通过睡眠限制缩短了患者夜间睡眠的卧床时间，增加了睡眠的连续性，直接提高了睡眠效率，并且通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。

刺激控制

通过减少患者卧床的觉醒时间来消除其存在卧床与觉醒、沮丧、担忧等不良后果之间的消极联系，重建卧床与睡眠之间积极明确的联系。

松弛疗法

放松治疗可以降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉，从而促进患者入睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量。该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠患者。

矛盾意向

该疗法假设患者在有意进行某种活动时改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开，让患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成功）及失眠所引起的恐惧和焦虑。

多模式疗法

在失眠症的诊疗中，很多临床医生会使用不同组成形式的多模式疗法（刺激控制、放松疗法、睡眠限制）和睡眠卫生教育，为患者制定综合的治疗方案。

音乐疗法

轻柔舒缓的音乐可以使患者交感神经兴奋性降低，使其焦虑情绪和应激反应得到缓解，也有将患者的注意力从难以入眠的压力中分散出来的作用，可促使患者处于放松状态，从而改善睡眠。

催眠疗法

催眠可以增加患者放松的深度，并通过放松和想象的方法减少与焦虑有关的过度担忧及交感神经兴奋。

物理治疗作为一种失眠治疗的补充技术，不良反应小，临床应用的可接受性强。包括光照疗法、重复经颅磁刺激、生物反馈疗法、电疗法等。

失眠障碍除了可以通过其临床特征分型以外，还可以根据主观与客观睡眠时长、非失眠相关临床特征进行分型。通过对失眠障碍的精准分型，医生可以为患者制定具体、个性化的诊疗方案，从而提高患者的预后。在对失眠障碍患者进行主观、客观评估评估之前，医生还需进行病史采集以及对患者进行体格检查等。

 此外，若当前治疗药物在推荐剂量下未能见效，或患者出现了药物耐受性、严重不良反应，或是该药物与患者治疗其他身体疾病所用药物产生了相互作用，亦或是出现了药物依赖的情况，则应考虑更换药物。在更换药物时，应采取循序渐进的方式，优先选用苯二氮受体激动剂或褪黑素受体激动剂，并逐步引入新药同时逐渐增加其剂量，整个换药过程建议在两周内完成。常用药物的减量，可以采取直接减少每次的用药剂量或减少每日的用药频次，例如从持续用药转为间歇性用药。

当患者感觉自己能够有效管理睡眠，且相关的身体疾病或诱发因素已经得到解决时，可以逐步降低药物剂量或减少服药次数，但必须避免突然停药。

参考文献：

[1] 王伟,罗本燕.神经病学（第4版）.人民卫生出版社.2023.

[2] 中国睡眠研究会. 中国失眠症诊断和治疗指南[J] .中华医学杂志,2017,97 (24): 1844-1856. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.24.002

[3] 邓方仪,唐瑞,张丽清,等.成人失眠障碍的临床亚型及其临床意义[J]. 中国全科医学,2022,25(14)：1667-1673,1693.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0004

[4] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(6): 560-584. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20240406-00209.

编辑 | 麦麦

排版 | 麦麦

审核 | 梓霖