三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是一种临床常见的颅神经疾病，其人群患病率为182人/10万，年发病率为3～5人/10万，多发生于成年及老年人，发病年龄在28～89岁，70%～80%病例发生在40岁以上，高峰年龄在48～59岁[1]，多见于女性[2]。但世界卫生组织最新调查数据显示，三叉神经痛正趋向年轻化，人群患病率不断上升，严重影响患者的日常生活质量、工作和社交，同时也增加了医疗支出。
因此，明确三叉神经痛的分类、临床表现，规范其诊断标准，有助于提高患者的总体治疗效果，并有效改善患者的临床症状。
一、TN的分类
三叉神经痛可分为原发性、继发性两种。
提倡使用磁共振成像（MRI）来调查三叉神经痛的潜在病因，如患者有MRI的禁忌证，则使用脑部计算机断层扫描和血管造影以及神经生理学检查[3]。
原发性三叉神经痛：其病因及发病机制尚不清楚，多数认为病变在三叉神经半月节及其感觉神经根内，也可能与血管压迫、岩骨部位的骨质畸形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉及营养代谢障碍有关。
继发性三叉神经痛：又称症状性三叉神经痛，常为某一疾病的临床症状之一，由小脑脑桥角及其邻近部位的肿瘤、炎症、外伤以及三叉神经分支部位的病变所引起[1]。
二、TN的临床表现
三、TN的诊断与鉴别诊断
1、诊断
（1）原发性三叉神经痛
依据典型的疼痛发作部位、性质、面部扳机点及神经系统无阳性体征，可以诊断患者为原发性三叉神经痛，建议多学科的临床医生共同参与诊断，以排除其他导致疼痛的原因。
三叉神经反射电生理学检测可能有助于诊断为原发性三叉神经痛。术前影像学检查（MRI、CT等）并不能确诊或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫，但是仍推荐三叉神经痛患者术前行影像学检查。如患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域疼痛，则并不提示为原发性三叉神经痛。
（2）继发性三叉神经痛
其疼痛为持续性，伴患侧面部的感觉减退、角膜反射迟钝等，常合并其他脑神经损害症状。常见于原发性或转移性颅底肿瘤、多发性硬化、延髓空洞症[2]、动脉瘤、动静脉畸形[1]、蛛网膜粘连炎症等。
相关部位的MRI、CT检查等影像学检查有助于患者确诊继发性三叉神经痛。存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可能为继发性三叉神经痛，但是由于特异度较差，不存在上述特征的患者也不能排除继发性三叉神经痛。
2、鉴别诊断
三叉神经痛需与牙痛、三叉神经炎、舌咽神经痛、蝶腭神经痛等进行鉴别。
牙痛：由于三叉神经也支配牙周和黏膜神经，因此有时难以鉴别。牙痛常为持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷、热食物加剧[2]。检查时可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受限等[1]，X线或牙科检查可发现患者有龋齿、炎症或肿瘤等。
三叉神经炎：因头面部炎症、代谢病变，如糖尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反应，表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛；多数为一侧起病，少数可两侧同时起病。神经系统检查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退，有时运动支也被累及[1]。
舌咽神经痛：该病较少见，该病常见于年轻妇女；该病局限于扁桃体、舌根、咽及耳道深部（即舌咽神经分布区）的阵发性疼痛，性质类似三叉神经痛；吞咽、讲话、打呵欠、咳嗽常可诱发该病[2]。
蝶腭神经痛：该病患者主要表现为颜面深部的持续性疼痛，疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等；疼痛性质呈烧灼样，持续性，规律不明显。
四、TN的治疗方法
继发性三叉神经痛应针对病因治疗，原发性三叉神经痛目前尚缺乏有效的治疗方法，治疗原则以止痛为目的，药物治疗为主，无效时可用神经阻滞疗法或手术治疗。
1、药物治疗
药物治疗为TN的基本治疗，适用于初患、年迈或合并有严重内脏疾病，不适宜手术及不能耐受手术的患者，首选卡马西平或奥卡西平，应注意卡马西平常见的不良反应（如皮疹），同时孕妇应忌用，患者还可选择苯妥英钠、加巴喷丁和普瑞巴林。
一线治疗药物
卡马西平和奥卡西平作为一线治疗药物，初始剂量分别为每天2次，每次100mg和150mg，之后根据病情逐渐增量，直至达到每天800～1200mg和1200～1800mg的最终剂量。其副作用包括镇静、头晕、视力模糊、恶心等，长期使用还可能降低口服避孕药的疗效，并有导致骨质疏松的风险。
二线治疗药物
拉莫三嗪、巴氯芬、加巴喷丁和普瑞巴林作为二线治疗药物，剂量和用法各异，如拉莫三嗪从每天25mg开始，逐渐增加至每天2次，每次200mg；巴氯芬则从每天3次，每次5mg开始，逐渐增加至最大剂量。这些药物的副作用也各不相同，如拉莫三嗪可能导致视力模糊、激动等，而加巴喷丁则可能引起健忘、意识模糊等[3]。
2、神经阻滞疗法
服药无效或有明显副作用、拒绝手术治疗或不适于手术治疗的患者，可选择使用A型肉毒毒素、无水乙醇或甘油局部注射于三叉神经分支或半月神经节，具有一定的止痛效果。该治疗方法的不良反应为注射区域的面部感觉消失。
3、针对半月神经节射频电凝疗法
在X线监视或CT的导向下将射频针经皮刺入三叉神经节处。可选择性破坏半月神经节后无髓鞘Aδ及C纤维（传导痛、温觉），保留有髓鞘Aα及β粗纤维（传导触觉），疗效达90%以上。适用于年老体衰、有系统疾病、不能耐受手术的患者。重复应用该疗法仍然有效。
针对半月神经节的外科治疗还包括甘油注射、经皮球囊压迫手术。
4、手术治疗
手术治疗适用于药物治疗和神经阻滞治疗无效的患者。
微血管减压术
作为目前治疗TN中疗效最显著的治疗方法，同时不引起感觉及运动障碍。
术后疼痛的完全缓解率大于90%
术后1年、3年和5年的疼痛完全缓解率为80%、75%和73%
但微血管减压术也有较其他方法更多的风险，平均病死率为0.2%，术后面部感觉减退7%，听力下降10%，无菌性脑膜炎11%
还有4%的风险会出现脑脊液漏、小脑缺血或小脑血肿。
其他手术治疗
三叉神经根部感觉切断术或伽马刀治疗，止痛效果确切。
结语
三叉神经痛严重影响着患者的生活质量，详细了解其分类、临床表现、诊断方法及鉴别诊断，对于及时、准确地治疗三叉神经痛具有重要的意义。医生通过病史询问、体格检查、影像学检查等进行综合判断，可实现对三叉神经痛的准确诊断，进而采取合适的治疗措施，包括药物治疗、神经阻滞治疗、经皮半月神经节射频电凝治疗、手术治疗，以缓解患者的不适症状。
参考文献：
[1]中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组,中国医师协会神经外科医师,分会功能神经外科专家委员会,等.三叉神经痛诊疗中国专家共识[J].中华外科杂志,2015,53(9)：657-664.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.09.005
[2]郝峻巍,罗本燕.神经病学（第9版）人民卫生出版社.2024
[3]Mun Seng Chong,Anish Bahra,Joanna M.Zakrzewska.Guidelines for the management of trigeminal neuralgia.Cleveland Clinic Journal of Medicine Jun 2023,90(6)355-362;DOI: 10.3949/ccjm.90a.22052
编辑 | 麦麦
排版 | 麦麦
审核 | 梓霖
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