在初步区分了是上运动神经元损害，还是下运动神经元损害之后，我们再来看看不同部位受损的特点。
上运动神经元瘫痪的进一步定位诊断
1. 运动区皮质（起始部）
两个典型特征
1）运动障碍多为单瘫或局限性麻痹。
2）皮质受刺激的现象（有局限性癫痫）。
1.1 单瘫或局限性麻痹
人体在皮质运动区的分布，呈一条头面正立倒置人形的长带状，皮层局限性病变常损及其一部，故临床表现为一个上肢、一个下肢或面部瘫痪，其中以手或上肢轻瘫最为多见。
有时，皮质病变区域很小，只在身体上很小的一个局部发生运动功能丧失。例如，在中央前回上端发生病灶时，可产生足趾麻痹，足趾运动完全消失，足背屈力显著减弱。骤然一看，像是周围性腓神经麻痹，但这种患者的足趾麻痹只在旋前位时明显，走起路来并不显著。这可能是锥体外系协同作用有所补偿。
如在两半球的足运动区发生病变（如矢状窦旁脑膜瘤时），可造成双侧足趾麻痹，此时多伴有膀胱及直肠功能障碍。
皮质相应部位的小病灶还可造成手指麻痹，所谓皮质性“桡”麻痹表现为手与手指桡侧无力，有“手下垂”，但与周围性桡神经麻痹不同，皮质性桡麻痹时骨间肌功能同时丧失。书中描述了一例 皮质性尺侧麻痹，主诉为左手尺侧（小指、无名指）无力，在尺神经分布区内痛觉减弱，数日后因发现其左手形体觉消失而进一步检查证实为顶叶皮质病变。
1.2 局限性癫痫
当运动区病变为刺激性时，其支配区就会出现局限性发作性抽搐，称单纯运动性发作。这种抽搐如果按运动区皮质代表区的排列，依照指-腕-前臂-肘-上臂-肩的顺序扩散，则被称为Jacksonian癫痫。口角、拇指、食指等处常为始发部位，而发现单纯部分性发作的始发部位具有十分重要的定位意义。
2. 半卵圆中心（皮层下白质）
单瘫或轻偏瘫。由于放射冠纤维比较分散，一个病灶常只能损及部分锥体束纤维，因此，只能引起对侧半身部分肢体的瘫痪，而且以局限性不完全性瘫痪为多见，或是在偏侧轻瘫的基础上某一部位瘫痪较重，多为纯运动障碍。
3. 内囊
对侧偏瘫，一般为均等性偏瘫，很少发生单瘫，常伴有偏身感觉障碍。因为皮质脊髓束、皮质脑干束和锥体外系纤维在内囊处靠得很近，常同时受累，故表现为病灶对侧面神经、舌下神经、上下肢中枢性瘫痪。
如前所述，如果内囊为急性损伤，瘫痪则为暂时弛缓性。少数情况下，如为局限性血管病变累及后肢前部时，也可以出现一侧面、舌部的麻痹。但内囊的病变造成上肢单瘫则十分罕见，至于下肢单瘫则绝不能见于内囊病变。
4. 脑干
颅神经肢体交叉瘫。 当中脑、脑桥或延髓发生局限性病变时，最基本的特点是交叉体征，即病灶同侧脑神经损伤体征，对侧偏瘫。这是由于由于皮质脑干束先于皮质脊髓束交叉。
此处，仅指出于中脑和延髓一侧发生病灶时，同侧脑神经麻痹征多较明显，于脑桥一侧病变引起对侧偏瘫时，如无明显同侧脑神经麻痹，此时，有另一个可靠体征是患侧凝视麻痹（病人注视着麻痹肢体），前庭功能障碍如伴发眩晕及眼球震颤也有重要意义。
5. 脊髓
截瘫、单瘫。脊髓体比较小，一旦发生病变，如肿瘤、出血等常累及双侧锥体束，而出现病变平面以下两侧上运动神经元损伤，即截瘫。
截瘫可因病变部位不同，分别表现为四肢瘫、双下肢瘫。
高颈段（C1~C4）病变表现为四肢上运动神经元瘫，即四肢硬瘫；
颈膨大（C5~T1）病变因支配上肢的前角细胞和支配下肢的锥体束同时受累，故表现为双上肢下运动神经元瘫，双下肢上神经元瘫痪；
胸段损伤为双下肢上神经元瘫痪；
腰膨大损伤为双下肢弛缓性瘫痪，因为此时受累的已非锥体束，而是两侧前角细胞。
上运动神经元（即锥体束）在脊髓侧索中出现孤立性病变的情况十分罕见。如脊髓侧索受压，则必然同时有对侧浅感觉障碍；若为侧索硬化，可无感觉障碍，但多伴有下运动神经元损伤体征如肌萎缩、肌束震颤等。
下运动神经元瘫痪的进一步定位诊断
1. 脊髓前角病变
节段性、纯运动性下运动神经元瘫痪，而无感觉障碍。慢性病程者，多伴有肌肉萎缩及肌束震颤，如侵及前角细胞内侧群，则身体近侧端的肌群出现瘫痪；如侵及前角细胞的外侧群，则身体远侧端出现瘫痪。
2. 前根病变
除具备前角病变的特点外，还具备以下特点：
由于纤维束密集，受损后还伴有纤维束性震颤。
常合并有后根损害，故常同时存在根痛和节段性感觉障碍。
脊神经病变综合征。
3. 周围神经病变
除所支配肌肉瘫痪外，往往同时伴有感觉障碍、反射消失、营养障碍等。因为绝大多数神经都是混合性的，既有运动纤维，又有感觉纤维及自主神经纤维。
神经肌肉接头性及肌源性瘫痪
特点多为近端重于远端，对称性，且其受损肌肉分布不能用某一神经损害来解释。无感觉障碍及病理反射。
重症肌无力和代谢性肌病多表现为运动后肌无力或不耐受运动现象；
肌营养不良表现为缓慢进展的四肢肌无力伴肌萎缩；
周期性瘫痪则呈发作性肌无力，可伴或不伴血钾含量降低。
下一期计划介绍一下不同瘫痪形式的定位定性诊断。
主要参考资料：
[1] 唐树良,韩杰编著.神经系统三维坐标定位诊断学 [M]. 辽宁科学技术出版社, 2019.
[2] 安得仲 编著. 神经系统疾病定位诊断 (第4版) [M]. 人民卫生出版社, 2018.
[3] (美) 哈尔·布鲁门菲尔德 (Hal Blumenfeld) 编著；李云庆等主译. 临床神经解剖学：病例解析 [M]. 天津科技翻译出版有限公司，2021.
[4] 吴江, 贾建平 主编. 神经病学 (第三版) [M]. 人民卫生出版社, 2015.
排版 | 麦麦
审核 | 梓霖
来源 | 苹果派医生
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