编者按
认知功能障碍是帕金森病（Parkinson’s disease，PD）常见的非运动症状之一。在帕金森病患者中，帕金森病痴呆（Parkinson’s disease dementia，PDD）的发生率约为24%～31%，且随着帕金森病的病程延长，痴呆的发生率逐渐升高。早期诊断、及早治疗可以改善PDD患者的社会功能和生活质量。
为了提高社会各界对帕金森病痴呆的认识，特别邀请了河北医科大学第一医院王铭维教授，来谈一谈帕金森病痴呆的诊断与治疗。
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巢内神经学界：在临床上怎么诊断帕金森病痴呆？
王铭维教授：帕金森病痴呆在临床上较为常见，造成帕金森患者出现认知功能障碍或痴呆现象的原因与老年人大脑中存在广泛的病变密切相关。
2021年发布的帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南（第二版）指出：帕金森病患者以每年约10%的速度进展为PDD，患病10年以上帕金森病患者的PDD累计患病率为83%。早期诊断、及早治疗可以改善PDD患者的社会功能和生活质量。
1、确诊PDD的关键诊断
在临床上诊断为帕金森病痴呆前，首先要确定患者是否确诊为帕金森病。只有在诊断为帕金森病的基础上，患者同时合并存在认知功能障碍或痴呆的表现，才考虑为帕金森病痴呆。
2、PDD的临床诊断
PDD呈缓慢起病，常见于老年人，一般由患者或其家属主诉为记忆力减退，包括出现以往记事很清晰、做事也完整。而如今患者感觉做事没有程序、时常忘事等，被称为主观性的认知功能障碍。随着疾病的发展，家属或护理人员也可能发现患者出现上述症状的认知功能下降，提示患者为早期痴呆。PDD患者的临床表现包括帕金森病的症状和认知功能障碍的症状；如运动缓慢、行走时停止不能起步、肌张力增高、静止性震颤等。认知障碍的症状是注意力不集中，思维迟滞，执行功能减退和记忆减退。
3、PDD诊断中的关键生物标志物
是脑脊液共核蛋白（α突触核蛋白）和Aβ淀粉样蛋白水平。
目前发现，在大脑中的共核蛋白沉积后，Aβ淀粉样蛋白的沉积还伴随引起患者出现老年痴呆，它们主要沉积在大脑皮层和脑干，共同沉积后会广泛地影响大脑中的化学物质，如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等。帕金森病与多巴胺的广泛降低有关。同时，这些蛋白还会沉积在大脑的小血管中，因此导致大脑的血流量不足，称为低灌注。该蛋白沉积在大脑广泛的神经细胞中，会影响神经细胞的网络，破坏大脑中思维相关神经元之间的联系，导致患者的认知功能受到影响。
相较于阿尔茨海默病首先影响的是患者的记忆力，帕金森病痴呆患者在认知功能减退时，首先受到影响的是患者的执行功能（即给患者发出指令后能否正确地去做、是否能按照顺序完成等）。
4、PDD诊断：核心评估量表
患者出现认知功能下降时，应及时到医院做进一步的检查。患者认知能力下降会使其症状逐渐加重，因此需要医生亲自检查患者，通过画表、沟通交流、让其重复语句等观察其执行能力。如果患者无法完成，则需要进一步的量表评估。
（1）帕金森病认知功能评定量表
帕金森病认知功能评定量表（Parkinson’s Disease Cognitive Rating Scale，PD-CRS）是目前比较推荐的评估量表，主要是评估患者大脑的认知能力和执行功能。
（2）蒙特利尔认知评估量表/蒙卡量表
蒙特利尔认知评估量表/蒙卡量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）也是临床上常用的评估量表，可全面、简便的评估患者的认知能力，包括记忆力、执行能力、视空间能力、回忆能力、模仿能力、语言能力等，大概需要20分钟即可完成评估。
（3）Mattis痴呆评定量表-2
Mattis痴呆评定量表-2（Mattis Dementia Rating Scale-2，MDRS-2）主要评估患者的注意力、起始与保持、结构、概念形成、记忆力。
（4）简易精神状态检查量表
简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）量表是在临床上评估阿尔茨海默病（即老年痴呆）最常用的量表，其对于帕金森病痴呆患者和一般痴呆患者通用。帕金森病痴呆患者最先受损的是执行能力，但该量表对执行能力、视空间能力的检测并不敏感。当患者认知能力下降，出现痴呆症状时，其精神症状也随之出现。
（一般推荐帕金森病痴呆患者使用前3个量表。）
5、PDD诊断：实验室检查
（1）血液和脑脊液的检测
诊断PDD还需做辅助检查，包括血液检测、Aβ淀粉样蛋白脑脊液检测（Aβ淀粉样蛋白常在PDD患者的大脑皮层或大脑中出现）。如发现Aβ淀粉样蛋白的下降，也会考虑患者是帕金森痴呆。
如今，出现了很多新的血液生物标志物，也可间接的提供诊断患者为PDD的证据，目前血液p-Tau沉积的诊断价值被相对认可。另外，血液中的p-tau217对大脑Aβ淀粉样蛋白变化也有非常明确的诊断作用。
除了血液检查可以检查痴呆外，还可通过全面的血液检测，排除其他疾病所导致的认知功能下降或痴呆。如帕金森病患者合并有血液的改变，最常见的病因可能是维生素B12的缺乏，这会影响患者的认知能力。部分患者还会出现贫血，血常规的检测也非常重要；部分患者会合并甲减，因为甲减也会影响认知功能，需要检查其甲状腺功能；部分患者患有自身免疫性疾病，该病会影响其大脑功能。因此，血液或脑脊液中生物标志物的全面检测是非常重要的。
（2）血液中的基因检测
PDD患者除了脑脊液中Aβ淀粉样蛋白下降和血液中p-tau217的增高作为诊断依据外，还可通过血液基因检测作为其诊断依据。部分患者通过血液中脂代谢相关的基因检测后，如出现APOE-4阳性，则在帕金森病的基础上发生痴呆的可能性会大大增加。此外，如患者存在关于多巴胺代谢的COMT基因和GBA基因异常，也会使帕金森病患者痴呆的几率大大增加。
6、PDD诊断：影像学检查的关键作用
影像学检查对于痴呆的诊断也是非常重要的，可排除其他导致痴呆的相关疾病。如既往病史存在脑血管病的患者，其大脑功能会受到影响，导致患者认知功能下降和痴呆；影像学检查还可发现患者既往病史存在一氧化碳中毒、脑炎、肿瘤、结核、寄生虫病等。
现在最常用的影像学检查是PET，该检查通过葡萄糖代谢评估大脑的整体认知功能下降和糖代谢脑细胞功能之间是否有联系。
7、PDD诊断利器：脑电图检查的独特价值
脑电图是临床上诊断PDD最常见的检查，也是协助医生诊断的重要工具。正常情况下，脑电图的基本波动是α波，说明大脑处于正常的、安静的状态。如患者的脑电图显示出现慢波时，尤其是θ波、δ波，说明大脑的功能已经受到了影响。脑电图的检测可以协助临床医生诊断帕金森病患者的认知功能，当脑电图出现慢波时，可诊断患者为痴呆或认知功能下降。
此外，王教授就以上诊断格外强调：
诊断PDD的重中之重是患者已经确诊为帕金森病。在进行认知功能量表评估后，患者确实有认知功能的损害或是痴呆的征兆，对确诊PDD有一定支持作用。患帕金森病后，患者主诉或家属发现患者确实存在认知损害对诊断PDD有重要意义。
确诊PDD前，患者需要进行多方面的检查，如患者出现剧烈情绪波动、性格改变、行为改变、幻觉、日间过度嗜睡等症状，为诊断PDD提供一定的支持。然而，如患者既往病史存在一氧化碳中毒、脑炎、脑卒中等脑血管疾病，则一般不支持PDD的诊断。
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巢内神经学界：帕金森病痴呆的治疗原则是什么？患者出现认知功能障碍后怎么治疗？
王铭维教授：
1、PDD的治疗原则
帕金森病痴呆的治疗原则是：在患者运动状况改善良好的基础上，再强调帕金森病痴呆的治疗。首先需要有效改善患者的运动能力，随后再积极提高和改善其认知功能。治疗帕金森病痴呆患者的最终目标是使患者具备生活自理的能力。患者能积极地参与家庭活动、多沟通、自己独立完成吃饭、穿衣、洗漱、去卫生间等行为。
治疗主要分为四个方面，包括药物治疗、非药物治疗、物理治疗、中医治疗。
2、PDD的药物治疗
帕金森病痴呆患者主要遵循的药物治疗原则与老年痴呆一致，在有效改善帕金森病运动症状的基础上，再进行认知障碍的治疗。
临床上首选的胆碱酯酶抑制剂为卡巴拉汀（胶囊、透皮贴剂），由于卡巴拉汀具有抑制乙酰胆碱酯酶和丁基胆碱酯酶的双重作用，所以该药不仅能改善患者的执行功能、记忆力，同时对其情绪、性格也有纠正、治疗的作用。NMDA的受体抑制剂美金刚特别适用于患有痴呆并伴有幻觉的患者，美金刚可抑制谷氨酸的过度兴奋，减少幻觉。改善神经细胞代谢药物，包括奥拉西坦、脑蛋白水解物、丁苯酞、雷沙吉兰可以改善患者神经细胞的代谢。改善血管功能/微循环障碍药物，如银杏叶、胞二磷胆碱等。
3、PDD的非药物治疗
临床上特别强调非药物治疗的重要性，因帕金森病患者年龄较大，常需要他人照顾，其活动大大降低，导致其认知功能下降。
首先要强调家人陪伴的重要性，使患者能够积极参与社交、沟通交流、娱乐活动等，对其非常有益。其次，在医院进行的认知训练也有多种形式，包括通过视频模拟活动进行认知方面的训练，从而提高患者的认知功能。
医院还可以做物理治疗（如磁刺激、电刺激等）、中医治疗（按摩头部或四肢或全身、背部艾灸、推拿）、足疗等，对患者的认知功能都有改善作用。可见中医治疗在改善患者的整体状况上是非常重要的。
最后，建议患者常参加适度的运动，尽量缓解其症状，也可以积极地参加户外活动。帕金森病患者运动迟缓，平时可以通过散步、做上肢运动、床上运动（如翻滚）等，促使患者活动起来，改善其认知功能。
如果家属发现患者有认知能力的下降、记忆减退、交流减少、日间嗜睡等症状时，一定要及时到医院就诊，在专业的医生治疗下，患者才能得到更好的恢复。
Q
巢内神经学界：帕金森痴呆患者表现出精神症状该如何治疗？
王铭维教授：
几乎40%～90%的帕金森病患者都会伴发焦虑、抑郁等精神症状。
1、PDD精神症状的病因
由于帕金森病病变涉及到脑干与焦虑、抑郁相关的神经递质，如5-羟色胺、去甲肾上腺素等。多巴胺也与情绪密切相关。帕金森病患者的大脑深部基底节区受损会导致其情绪出现异常，所以帕金森病患者较多伴发情感障碍，称为帕金森病的非运动症状。甚至部分患者先因抑郁症状在精神科就诊后几年，才发现患者的帕金森病症状（运动迟缓），帕金森病患者中焦虑、抑郁的几率较高。
2、PDD的精神症状
帕金森病患者抑郁时，不仅会出现情感障碍，还会影响其运动状态，导致其运动更为迟缓，帕金森病的非运动症状除了常见的焦虑、抑郁之外，还会表现为幻觉、全身的自主神经症状等，因此受到了临床医生的广泛重视。
3、PDD精神症状的诊断
在帕金森病中华医学会2020年/2021年发表的指南中，特别提到关于精神情绪的改变，指南遵循的诊断和治疗原则除了患者自己主诉或家属认为其心情郁闷、低落、易怒以外，医生与患者之间的交流和量表的评估也是十分重要的，如汉密尔顿焦虑抑郁量表等。
4、PDD精神症状的治疗
当患者确诊为帕金森病痴呆和焦虑、抑郁等精神症状时，应及时采取治疗措施。
（1）非药物治疗
家属对患者的关心、关爱和耐心与药物治疗一样重要。
（2）药物治疗
①三环类抗抑郁药物：指南推荐患者使用三环类抗抑郁药物进行治疗，如丙米嗪。但该类药物存在便秘的副作用。帕金森病患者本身就存在便秘的症状，服用该药后，虽然情绪改善，然而便秘却加重，导致患者更为焦虑。因此，推荐患者使用三环类抗抑郁药物时，一定要告知患者该药的副作用会出现口干、便秘等症状。
②双通道药物：包括文法拉辛、度洛西汀等。由于帕金森病患者脑干受损后影响的神经递质较为广泛，会影响5-羟色胺、去甲肾上腺素，影响中脑的多巴胺神经元最为严重，会导致其出现死亡。双通道药物可以同时提高5-羟色胺和去甲肾上腺素，对改善帕金森病患者的症状可能比较有效，因此现在使用最多的是该类药物。少数患者在服药后也可能出现便秘的副作用。
③单纯的5-羟色胺再摄取抑制剂：包括氟西汀、草酸艾司西酞普兰等，可提高帕金森病患者大脑中5-羟色胺，主要改善患者的抑郁症状。
④单胺氧化酶抑制剂：帕金森病运动症状的控制医生常常应用司来吉兰和雷沙吉兰等，通过抑制大脑中单胺类神经递质的分解代谢，从而提高大脑细胞中多巴胺递质的水平，改善运动症状。特别指出雷沙吉兰只可以与少数抗抑郁药物合用，其与多数抗抑郁药物是不能联合使用的，如雷沙吉兰不能和氟西汀或氟伏沙明同时使用。而司来吉兰与所有抗焦虑抑郁的药不能联合使用。
王教授在此处强调：给患者用药之前要仔细阅读药品的说明书。
（3）针对精神症状的治疗
患者可能会出现幻觉、精神不稳定、易怒、妄想、恐惧、睡眠障碍等。建议家属要对患者关心、爱护以及改善家中的环境。由于黑暗环境容易使患者出现幻觉，可在家中放置夜灯，使患者在夜间能看清周围环境，减少幻觉的产生。
①氯氮平
指南推荐有精神症状的PDD患者可使用氯氮平，但该药有较为严重的副作用，它会使患者在用药后会出现较强的嗜睡反应，导致患者出现行走不稳、易摔跤，所以一定要谨慎使用该药。
平时使用低剂量（≤25mg）的氯氮平，对患者的白细胞影响不大。但如果像精神科长期大量（50～100mg）地使用氯氮平，可能会导致患者的白细胞数量降低。
②喹硫平
喹硫平可缓解PDD患者的精神症状，该药的适用剂量范围较大（25～100mg/200mg）。医生会根据患者的具体情况，选择正确的剂量（100mg以下）。该药出现嗜睡的副作用较强，但其对于精神症状的控制也会相对有效。如果患者的精神症状特别严重，存在躁动，夜间睡眠障碍等，一般会加大该药的用药剂量（100mg以上），来改善其精神症状。
部分患者在日间会出现严重精神症状或情绪波动，因此不能仅在夜间用药，日间也要使用抗精神症状的药物，一般常用的药物为喹硫平（100mg以下）。
专家简介
王铭维教授
编辑 | 麦麦
排版 | 麦麦
审核 | 暖暖
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