路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB）是最常见的神经变性病之一，其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和类似帕金森病（Parkinson’s disease，PD）的运动症状，患者的认知障碍常在运动症状之前出现，主要病理特征为路易氏体（LB），其广泛分布于大脑皮层及脑干。明确路易体痴呆的临床表现有助于医生精确诊断，从而为后续的治疗奠定基础。
DLB多发生于60岁以上人群，男性多于女性，容易出现波动性认知功能障碍、视幻觉、帕金森综合征、锥体外系功能异常等。
波动性认知障碍
患者的认知功能损害常表现为执行功能和视空间功能障碍，而近事记忆功能早期受损较轻。
通常视空间功能障碍表现得比较突出，患者很可能在一个熟悉的环境中迷路，比如在吃饭的间隙去洗手间，出来后可能无法找到回自己餐桌的路。
相对于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）渐进性恶化的病程，DLB的临床表现具有波动性。
患者常出现突发而又短暂的认知障碍，可持续几分钟、几小时或几天，之后又戏剧般地恢复。
比如一个患者在和别人正常对话，突然沉默不语，两眼发直，几小时后突然好转。患者本人对此可有特征性的主观描述“忽然什么都不知道了，如同坠入云里雾里”[1]。
在患者出现波动性认知障碍期间，其认知功能、定向能力、语言能力、视空间能力、注意力和判断能力都有下降。
视幻觉
50%～80%的患者在疾病早期就有视幻觉。视幻觉的内容活灵活现，早期患者可以分辨出幻觉和实物，比较常见的描述包括“在屋子内走动的动物”等。视幻觉常在夜间出现[1]。
听幻觉、嗅幻觉也可能存在，出现听幻觉时患者可能拿着未连线的电话筒畅聊，或者拿着亲友的照片窃窃私语。后期患者无法辨别幻觉，对于旁人的否定会表现得很激惹。
帕金森综合征
患者的帕金森综合征主要包括运动迟缓、肌张力增高和静止性震颤。与经典的帕金森病相比，DLB患者常见姿势不稳、反复跌倒，静止性震颤常常不太明显[1]。
锥体外系功能异常
DLB患者容易出现锥体外系功能异常，具体症状包括手足动作迟缓、面部及口角歪斜，以及肌组织张力增加。
这些症状很大程度上与脑组织中的黑质细胞变性，导致多巴胺能投射纤维数量减少有关，同时也与多巴胺转运体的功能下降有关[3]。
快速眼动睡眠行为障碍（RBD）
DLB患者容易表现出快速动眼睡眠行为障碍，其特征是在快速眼动睡眠阶段，肌组织紧张与松弛状态交替出现，并伴有复杂的肢体运动，如摆动手臂、模拟系扣动作以及手舞足蹈等，这些动作通常与肢体肌张力增高有关，同时也与多巴胺转运体表达的上调有关。
在此期间，DLB患者的脑组织中往往会沉积大量的α突触核蛋白。
其他症状
患者还可能出现自主神经功能紊乱、性格改变等。
自主神经功能紊乱常见的有直立性低血压、性功能障碍、便秘、尿潴留、多汗、少汗、晕厥、眼干、口干等。
性格改变常见的有攻击性增强、抑郁等。患者可出现情绪低落、意识模糊、抑郁心境、恐惧失眠、紧张不安、头晕目眩等[3]。
DLB是仅次于AD的第二常见的神经退行性痴呆，随着病情的迅速恶化，众多DLB患者常会出现如谵妄等精神状态恶化的情况。
同时，多巴胺能药物和抗胆碱能药物可能会对患者的认知和行为产生不良影响，引发混乱和精神疾病。
因此，在治疗DLB时，必须权衡药物的利弊，综合考虑多种因素，其治疗方案主要包括药物治疗和非药物治疗两大类。
药物治疗
认知药物治疗
胆碱酯酶抑制剂（ChEI）
多奈哌齐和卡巴拉汀可以改善DLB的认知功能和日常活动。加兰他敏虽然也是ChEI，但其在DLB患者中的有效性证据较少。
谷氨酸受体拮抗剂
美金刚对DLB和帕金森病痴呆（PDD）患者均可改善整体状况，尤其是注意力和延迟记忆方面得到改善，在认知方面辅助ChEI获得更明显的效果[2]。
精神行为症状（BPSD）
DLB患者除了面临认知功能的下降以外，还往往伴随有谵妄、焦虑、抑郁以及行为异常等精神与行为方面的症状，而对于症状较轻的患者，通常无需进行特殊治疗。
需要治疗精神行为症状的DLB患者可用胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸受体拮抗剂、喹硫平、奥氮平、利培酮、氯氮平等。
胆碱酯酶抑制剂
经研究发现，多哌奈齐和卡巴拉汀可使患者的淡漠、妄想、抑郁和幻觉得到改善，且多哌奈齐比卡巴拉汀效果更好。
谷氨酸受体拮抗剂
美金刚是一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的拮抗剂，其对DLB和PDD患者均可改善整体状况，尤其是在注意力和延迟记忆方面得到改善，在认知方面辅助ChEI可获得更明显的效果。
喹硫平
该药的耐受性高，可明显减轻DLB患者的BPSD，但是可能加剧运动功能恶化。
奥氮平
该药可控制DLB的精神病症状，并且不会恶化PD样症状，为了预防精神症状的出现，服药应从少量开始缓慢增加，以控制症状的最低量开始。
奥氮平因其多巴胺D2受体的拮抗作用会导致运动症状加重和脑血管事件的发生，所以不良事件的发生率高。
利培酮
该药与多奈哌齐联合治疗DLB患者的BPSD有效，但大多数行为异常的DLB患者对利培酮的耐受性差，停药率较高。
氯氮平
该药对PD的精神样症状有效，但尚未对DLB患者使用该药物进行针对性的试验[4]。
运动症状
改善DLB患者运动症状的方式主要是左旋多巴联用唑尼沙胺、慎用或避免使用金刚烷胺或苯海索。
左旋多巴联用唑尼沙胺
对于DLB患者的PD样症状，左旋多巴可改善约32%～50%的DLB患者的运动功能，为了预防幻觉和精神症状的副作用，需从小剂量开始，联用唑尼沙胺时效果较好。
慎用或避免使用的药物
虽然金刚烷胺可用于治疗PD样症状，但使用该药治疗后会出现严重的幻觉，因此在治疗过程中应慎用。
同时，为防止加重认知功能障碍，应尽可能避免苯海索等抗胆碱能药物的使用[5]。
快速眼动睡眠行为障碍
治疗快速眼动睡眠行为障碍的药物主要包括氯硝西泮、褪黑素等。
氯硝西泮
氯硝西泮虽缺乏随机对照试验的结果，但是大量病例对照的病例系列结果证实了其功效。
褪黑素
有试验表明，褪黑素能改善患者的症状且多导睡眠监测显示RBD活动减少，但不良事件发生概率较高。
自主神经症状
DLB患者的自主神经症状与疾病的进展和生存期有关，但是目前还没有用于治疗的证据基础。
直立性低血压的PD患者可以选择使用盐皮质激素（如氟可的松）、α受体激动剂（如米多君）以及右旋多巴进行治疗。
DLB患者常出现便秘症状，可通过服用番泻叶来减轻；还可服用泻药、柠檬酸莫沙必利及多潘立酮等治疗肠胃蠕动障碍。
非药物治疗
非药物干预措施有可能缓解众多与DLB相关的症状及功能障碍，然而，这些手段目前还未经历系统性的评价。
非药物治疗包括了物理与作业疗法、体育锻炼、社交活动、认知疗法、行为疗法、强光疗法、环境改善、音乐疗法及其他可能的替代性疗法。
鉴于BPSD会加速病情进展，通过采取改善生活与社会环境的措施，如铺设防滑地板以预防跌倒等实用策略，能有效降低BPSD的患病率，并延缓DLB的进展。
对于DLB患者新出现的严重BPSD，应排除感染、脱水及代谢紊乱等并发症。
患者可通过佩戴眼镜或助听器来优化视力和听力，从而减少幻觉发生和跌倒风险。
对于直立性低血压患者，应避免姿势的突然改变，保持充足的水分摄入，并在需要时穿戴医用弹力袜，从而辅助治疗。
白血病药物在路易体痴呆症中显示出前景
尼洛替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，优先靶向盘状蛋白结构域受体。临床前研究已证明该药物能够穿透血脑屏障，从而减少β-淀粉样蛋白斑块和tau缠结。
随机、双盲、安慰剂对照试验证明，尼洛替尼改善了DLB患者的生物标志物和认知结果。该研究显示，尼洛替尼对轻度认知障碍或阿尔茨海默病患者可能具有疾病缓解的作用[6]。
路易体痴呆是一种复杂的神经变性疾病，其临床表现多样，包括波动性认知障碍、视幻觉、帕金森综合征等其他症状。
治疗路易体痴呆以对症治疗为主，主要包括药物治疗和非药物治疗。医生通过两种方法的综合治疗，可以延缓患者的病情进展，提高患者的生活质量。
参考文献：
编辑 | 麦麦
排版 | 麦麦
审核 | 暖暖
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