《Stroke and Vascular Neurology 》杂志2019年11月[21;5(1):50-58]刊载美国Ronald Reagan UCLA Medical Center的Humain Baharvahdat， Yinn Cher Ooi , Wi Jin Kim, 等联合撰写的综述《颅脑硬脑膜动静脉瘘的治疗进展。Updates in the Management of Cranial Dural Arteriovenous Fistula 》（doi: 10.1136/svn-2019-000269. ）。

硬脑膜动静脉瘘(dAVF)约占所有颅内血管畸形的10%。虽然它们可能是良性病变，但存在逆向静脉引流和皮质静脉回流（retrograde venous drainage and cortical venous reflux）使这些病变的自然病程具有高出血、神经损伤和死亡的进袭性的高风险（aggressive high risk）。血管内治疗通常是dAVF的一线治疗。经动脉入路和经静脉入路均可用于dAVF的治疗。治疗方法的选择取决于dAVF的血管结构、位置、静脉流动的方向。当血管内入路不可行或不成功时，可采用外科手术或较小程度的(a lesser extent)立体定向放射外科治疗。

【引言】

硬脑膜动静脉瘘(dAVF)，也被称为硬脑膜动静脉畸形(AVM)，是位于硬脑膜内的动脉和静脉系统之间的异常分流。并不清楚在很多情况下的dAVF的病因；然而，它们被认为是在创伤、手术、静脉狭窄（venous stenosis）或静脉窦血栓形成（ sinus thrombosis）后所获得的。颅脑dAVFs最常见于硬脑膜静脉窦。

已经开发了几种对dAVF进行分类的分类系统，特别是根据静脉流动的模式。 Borden等将dAVFs分为三组(表1):I型dAVFs直接排入静脉窦；II型dAVFs引流至静脉窦，但也有逆向引流至蛛网膜下腔(皮质)静脉; III型dAVFs直接流入蛛网膜下腔静脉。与此相反，Cognard等将dAVF分为五组(表1):I型dAVF直接流入静脉窦，呈顺向流动；IIa型dAVFs引流至主静脉窦(顺向的)，附加逆向回流至相关静脉窦；IIb型dAVFs顺向引流至静脉窦，伴回流至皮质静脉；IIa+b型dAVFs逆向引流入主静脉窦，回流至相关静脉窦和皮质静脉；III型和IV型dAVFs直接引流入皮质静脉，没有(III型)或伴有(IV型)静脉扩张;V型dAVFs引流入脊髓周围静脉系统。一般来说,不伴皮质静脉回流(CVR)的dAVFs(Cognard I型 或IIa或Borden I型)被认为是良性的，且被认为是只有2%的风险会发生皮质静脉回流(CVR)。dAVFs伴持续性皮质静脉回流(CVR)(Cognard IIb-V型或Borden II和III型)，是进袭性的（aggressive,）已经发现有10.4%的年死亡率,8.1%的年出血风险和年非出血性神经功能障碍6.9%的风险。初次出血后，在头2周内再出血可高达35%。

瘘的位置及其随后正常静脉引流的中断可引起血流动力学的变化，从而产生症状。根据瘘的不同位置，表现的症状也不同，包括搏动性耳鸣（pulsatile tinnitus）、杂音（bruit）、头痛、视力改变、精神状态改变、癫痫发作、脊髓病变、颅神经瘫痪和运动或感觉功能障碍障碍。大约20%-33%的dAVFs存在颅内出血。

对于dAVF的诊断，CT和MRI通常不明显（unremarkable）。如果存在出血或水肿，CT扫描通常是有用的。MRI也可显示静脉高压或皮质静脉回流(CVR)的间接征象，如软脑膜的静脉充盈（pial vein engorgement）、静脉囊样扩张（dilated venous pouch ）或异常血管强化。敏感性加权成像可通过显示氧合血快速冲洗引起的高信号静脉信号，明确的dAVF动静脉分流（Susceptibility-weighted imaging can clarify arteriovenous shunting of dAVF by demonstrating hyperintense venous signal due to rapid wash-in of oxygenated blood.）。专门的血管成像被认为是诊断瘘的标准。脑CT血管造影(CTA)/CT静脉造影或MR血管造影(MRA)/MR静脉造影可以显示不对称的静脉窦（asymmetric sinus）、充盈的动脉或静脉血管（ engorged arterial or venous vessels）以及增强的经骨的血管（transosseous vessels）。明确dAVF分流与颅骨解剖的关系，有助于制定治疗计划。脑CTA或MRA阴性不能完全排除dAVF的诊断。脑数字减影血管造影(DSA)是检测和表征脑血流的黄金标准成像模式。一个完整的DSA，应包括颈内动脉(ICA)，颈外动脉(ECA)和两侧椎动脉，通常需要评估dAVF。对较小的动脉的超选择性评估也有助于明确特定动脉的贡献和瘘/分流的位置。

由于其本质是良性的，没有皮质静脉回流(CVR)(I级和II级)的dAVF往往处理比较保守。对于患有失能性耳鸣（incapacitant tinnitus）、眼部症状或严重头痛的患者，治疗可以是姑息性的。压迫疗法有时被用作没有皮质静脉回流(CVR)的dAVF的辅助治疗。对侧手每天3次压迫同侧颈动脉或枕动脉。根据dAVF的位置和范围，据报道这种治疗方法可治愈20%-30%的dAVF。不同的治疗方式用于处理进袭性dAVFs，包括血管内技术、外科手术、放射外科或这些治疗的组合。

血管内方法

血管内入路是大多数dAVFs的一线治疗方法。血管内治疗的主要方法包括栓塞瘘的连接处及其静脉成分，同时预防不良副反应。瘘连接处和静脉部分的不适当栓塞可能导致血流动力学的突然变化，并可能使皮质静脉血流恶化。因此，在开始治疗之前，有必要对瘘及其动脉和静脉成分有一个深入的了解。瘘的连接可通过经动脉或经静脉方法进行处理。虽然在过去,可脱卸的球囊,聚乙烯醇,缝合丝线（silk sutures）和微球（ microspheres）被用于治疗脑AVM和dAVFs，但其已被当前的包括n氰基丙烯酸-2-正丁酯(n-butyl-2-cyanoacrylate) (n-BCA胶水，Trufill, DePuy SynthesRaynham,MA马萨诸塞州),Onyx(ev3血管内,Irvine,CA加州)、Squid(Emboflu、瑞士),沉淀疏水注射液体(precipitating hydrophobic injectable liquid)(PHIL;MicroVention, Aliso Viejo，加利福尼亚州)和可脱卸微线圈（detachable microcoils）等栓塞材料所广泛取代。最近的进步已经引入了新的栓塞剂,如PHIL，和Squid(Emboflu), 以及血流分流（flow diverters）,如管道栓塞装置（ the pipeline embolisation device）(加州欧文,美敦力神经血管，Medtronic Neurovascular, Irvine, California),在特殊情况下,治疗动静脉瘘和抑制瘘再通（recanalisation）。Castano等描述对两例Barrow B型间接颈动脉海绵窦瘘(CCF)，dAVF的一个类型，的治疗。dAVFs的血管内治疗的经典方法包括经动脉、经静脉或两种技术的结合。图1和图2是两个说明性的病例，分别强调了跨动脉和跨动脉和静脉入路的结合。

经动脉栓塞

经动脉入路是伴直接皮质静脉引流的高级别dAVFs或在经静脉入路受限的情况下的首选治疗方法。经动脉栓塞优势包括减少血流改向到另一个静脉通路的几率,保存功能性静脉系统的能力,避免治疗后因静脉高血压形成新的dAVF，并减少特定于常被用于经静脉入路的并发症(例如,岩上窦插管导致外展神经瘫痪，等)。经动脉入路常在全身麻醉伴运动麻痹的情况下进行，以减少病人的活动。在治疗过程中，病人用肝素抗凝。肝素化/非肝素化盐水冲洗还可用于预防与导管相关的血栓形成和栓塞事件。各种成像技术，包括超选择性微导管血管造影，三维旋转血管造影和高分辨率平板CT，通常用于获得整个治疗过程的高分辨率图像。在这种方法中，使用了不同的液体栓塞剂:氰基丙烯酸胶水（Cyanoacrylic glue），Onyx，Squid和PHIL。

在经动脉入路中，微导管通过微导丝被追踪到供血动脉的远端位置，目的是使微导管尽可能接近瘘的连接。通过并立的双腔球囊导管注射栓塞剂可用于某些情况，以帮助防止栓塞剂的近端回流（ proximal reflux）。

氰基丙烯酸（Cyanoacrylic）胶

氰基丙烯酸酯粘合剂（Cyanoacrylate adhesives）被广泛用于栓塞高血流的dAVFs。最常见的药物是n-BCA(通常被称为“胶水”)，这是一种液体药物，当它与包括血液在内的离子物质接触时，会迅速凝固。 Ethiodol(ethiodised oil)、钽(tantalum)或钨粉(tungsten powder)经常被添加到n-BCA中，以使混合物在透视下不透明和可识别。n-BCA的浓度是一个重要的考虑因素，因为它改变了产品在聚合前的迁移或渗透程度（f migration or penetration）。n- BCA- 与Ethiodol比例高的混合物(高浓度胶水)聚合更快，因此栓塞更多的近端靶体。n-BCA- 与Ethiodol比例低的混合物移动距离更远，可以达到更远的穿透。通常情况下，使用浓度为25%-33%的n-BCA。

在栓塞之前，微导管必须尽可能靠近瘘的靶体。理想情况下，微导管应插入供血动脉以形成血流阻滞，这有助于成功地将胶水输送到瘘的部位，并允许胶水渗透到瘘的侧枝网络。Nelson和他的同事们已经报道了这项技术，并在23例dAVF栓塞术中证实了瘘的完全封堵。在用胶水栓塞前，从微导管的最终位置进行微导管血管造影，以帮助确定栓塞所需的最佳胶水浓度。在注射n-BCA和Ethiodol混合物之前，微导管通过非离子溶液(如5%右旋糖dextrose)冲洗，以防止导管输送系统内的任何胶水聚合。然后在直接DSA或阴性路线映射（negative road map）下以连续的柱状或丸状（ continuous column or a bolus）的形式注入胶水。根据微导管的位置和到预定靶体的距离，5%右旋糖溶液可通过导针或远端颅内支持导管同时注射，促进胶水向远端迁移。在n-BCA栓塞后，快速取出微导管以防止导管粘在血管上是非常重要的。

ONYX

Onyx是一种悬浮在二甲基亚砜(DMSO)中的乙烯-乙烯醇共聚物(ethylene–vinyl alcohol copolymer)的液体混合物。治疗过程中涉及的所有材料(导管、注射器等)必须与DMSO兼容。类似于n-BCA，添加钽粉使具有放射不透明度（radio-opacity）。混合后的Onyx必须搅拌20分钟，使钽均匀分布，并在使用前获得均匀的放射不透明度。Onyx沉淀成一种粘性物质，与血液接触时具有典型的“熔岩样”的流动模式( ‘lavalike’ flow pattern)，从而导致血管堵塞。

根据脑dAVF的类型和位置，Onyx是首选的治疗方案。尽管对于Cognard II型硬脑膜瘘最好的治疗入路是经静脉入路，无论是否伴有CVR，但在某些情况下，使用Onyx经动脉栓塞可以避免牺牲静脉窦。对于更高级别的dAVF(Cognard III-V型)，使用Onyx经动脉入路已证明非常成功。与n-BCA胶水相比，Onyx对操作者的依赖性较小，不需要插入微导管的位置，因为Onyx本身会形成一个有助于防止回流。从单次注射中，执行长时间注射的能力能栓塞多个供血动脉形成复杂的血管网络，特别是当接近静脉受限。用Onyx进行血管内治疗显示出dAVF治愈率高于n-BCA。虽然使用Onyx经动脉栓塞治疗间接CCF是可行的，但经静脉入路可避免损伤颅神经以及穿透颅外或颅内危险吻合口的风险。

在对瘘管的解剖学和血流动力学有了深入的了解之后，在注射Onyx之前，必须用DMSO对微导管进行灌注/冲洗。然后在直接显影下注射Onyx，使用双重通路映射透视法（ double road map fluoroscopy ）来确定任何早期渗漏。注射速度可以定制，以优化血管渗透，方向和回流。一旦观察到回流现象，应停止注射约30-90秒，以使Onyx凝固，然后再继续注射。当回流在微导管周围形成一个理想的栓子时，可以进一步将Onyx推入瘘。创造堵塞是该技术的一个重要部分，特别是如果微导管尖端位置更近。

Onyx注射和回流可发生多种并发症。Onyx不受控制或过度回流可导致逆行充填，并导致近端血管系统和分支点意外闭塞。此外，回流后延迟注射可导致微导管堵塞或截留（entrapment）。在整个过程中，常常要进行多次对照血管造影，以仔细监测栓塞的进展。因为注入Onyx需要很高的精确度，所以通过单个管子（pedicle）持续一个多小时治疗或将栓塞分为多个阶段的治疗并不罕见。

栓塞后，微导管可通过持续轻柔牵引从Onyx铸型中取出。如果微导管末端被Onyx截留，则远端微导管尖端可以被切断并留在原位。如(Medtronic Neurovascular)的Apollo这种尖端可脱卸的微导管，设计旨在撤除导管的过程中限制并发症的发生。Apollo有一个可脱卸的导管尖端，在达到撤退的力量的阈值时释放，能使Onyx注射有较长时间，而不用担心导管被夹住。

PHL和Squid

PHIL (MicroVention)是一种碘化共聚物(iodinated copolymer)，溶解在DMSO中，当与血液接触时，沉淀形成一种非粘附物质。PHIL的碘成分提供了不需要钽的放射不透明度，这样的结果被认为可以减少CT上的伪影，并且消除了Onyx术前混合的需要。PHIL可被以三种浓度使用，最低浓度最常用于dAVF的栓塞。

目前PHIL在美国还不能用于商业用途，但有一个正在进行的积极试验，以评估其治疗dAVFs的有效性。Leyon和他的同事们描述了在8个病例中使用PHIL配合阿(美敦力公司)Apollo或(美敦力公司)Marathon微导管输送系统治疗5例头部和3例脊髓dAVF的情况。 Lamin和他的同事们也报道30例使用PHIL配合Apollo、Marathon或（MicroVention）的Headway Duo 微导管输送系统中的应用。

Squid是另一种治疗dAVF的液体栓塞剂，但目前在美国还没有。Squid是乙烯乙烯醇共聚物（ethylene vinyl alcohol copolymer ），得到的有两种:Squid12和Squid18。Squid比Onyx 的钽少30%，属于微粉化(micronized)钽,这可能有助于更好的可视化结构背后的栓塞材料,并提供比Onyx更加均匀的溶液（homogeneous solution）。 Akmangit和他的同事们在报告中使用Squid治疗9例dAVFs的系列病例配合另一个可脱卸的微导管输送系统(法国Montmorency,Balt)Sonic。和Onyx一样，Squid也是“堵塞和推动（plug and push）”的工作方式。在他们的病例系列中，Akmangit和同事们描述使用有较高密度的Squid 18进行初始堵塞形成，以及使用粘度较低的Squid 12进行远端穿透。

血流转向（flow diversion）

虽然血流转向（flow-diverting）支架用被用于治疗直接CCF, 但对最常见dAVF的治疗疗效有限，因为病灶的复杂性包括有多个供血动脉起源(颈外动脉ECA，颈内动脉ICA,和椎动脉)。然而, Castano和他的同事们报告两例间接CCF(Barrow B型),这是种所有供血动脉都起源于ICA的dAVF,使用(美敦力公司)Flex 栓塞装置与保护技术对其成功治疗。

血流转向支架的内皮样化（Endothelialisation flow-diverting stent)能使瘘的许多供血动脉分支闭塞。

经静脉入路

在Onyx时代之前，经静脉入路是血管内治疗治愈dAVF的主要方法，因为只有50%的病例经动脉栓塞成功。在现代经静脉入路中，受影响的静脉窦和受影响的皮质静脉被逆行插管，并用微线圈、液体栓塞剂或它们的组合进行闭塞。对于经静脉入路，适当的病人选择是至关重要的，以实现完全闭塞和避免并发症。所选择的静脉窦或皮层静脉应完全涉及瘘的引流，不参与脑的正常静脉引流，且恰当的治疗应完全闭塞该静脉通路。

当dAVF由小的曲折的动脉供血，无法安全地经动脉到瘘的部分，经静脉入路是首选。当dAVF只是由分支机构直接从ICA或椎动脉,当dAVF由与危险的颅外动脉颅内吻合供血,或者当dAVF由颅神经的营养动脉供血。类似地，经静脉途径是间接CCF的第一道治疗线，在这里有很高的危险吻合的可能性，涉及供应颅神经的动脉和非常小的供应瘘的供血动脉。舌下神经管的I型和II型dAVFs也是经静脉栓塞的很好的符合适应证者。

通过各种途径以达到使用经静脉途径接近。经静脉途径可通过股静脉、颈内静脉建立，也可通过钻孔、开颅或超声引导下穿刺颅内静脉囊直接穿刺到受影响的静脉窦。在静脉窦/静脉血栓形成的情况下，经静脉途径非常具有挑战性。在通过将静脉窦/静脉困住(trapped)或形成血栓的情况下，经静脉入路会非常遇到难题,例如，穿过同侧闭塞/血栓形成的岩下窦接近海绵窦的受困的瘘的囊，或者穿过闭塞/血栓形成的乙状窦进入孤立的横窦。在这种入路中，介入医生需要小心处理导管或导丝贯穿血栓形成的静脉窦或静脉的风险。另外，有时对侧入路也是可行的。例如，可以使用跨窦汇（the torcular）的对侧颈静脉-乙状窦系统。通过钻孔或开颅可直接到达被困的静脉窦或瘘囊。通过卵圆孔穿刺或经眼眶穿刺，可直接到达间接CCF内的受困的海绵窦囊。 杂交血管造影-手术室是这种血管内-手术联合入路的理想选择。

特别是在孤立的横窦，使用铂微线圈进行线圈（coil）栓塞是非常有效的填塞和闭塞受影响的静脉窦或静脉囊。Onyx有时需要与线圈结合，以帮助密封受累的静脉窦或静脉囊。根据瘘的解剖，可以通过动脉入路或静脉入路注射Onyx。一些作者更喜欢“双导管技术(double-catheter technique)”，一个近端微导管用于部署线圈，第二，远端微导管用于在使用线圈后注射Onyx。为了避免正常的皮质静脉的逆向血栓形成的进展，一些医生建议在牺牲受困的横窦后（ after sacrifice of a trapped transverse sinus）的数日内使用抗凝药物。

尽管在小的dAVF病例系列中报道经静脉Onyx栓塞，它主要用于治疗间接CCF。筛窦和前颅窝dAVF的主要治疗方法，但供血动脉往往很小，非常曲折，导致很难或不可能的安全超选择性经动脉插管。在这些病例中，当有一条不弯曲的引流静脉允许导管进入静脉囊时，经静脉Onyx栓塞可能是安全的。Albuquerque和他的同事们描述了经静脉Onyx栓塞治疗高风险的经乙状窦dAVF，其中微导管经静脉导引到静脉袋和定位到动脉口（arterial ostium）。在这些病例中，Onyx渗入多个供血动脉，少量回流进入静脉囊。据报道，当静脉囊或孤立的静脉窦出现时，这种方法是安全的。

当dAVF直接引流入横窦和(或)乙状窦而没有静脉囊（venous pouch）时，Onyx回流到正常静脉窦的几率很高。明显的回流到正常的静脉窦可以导致肺栓塞或偶然的（inadvertent）静脉窦血栓形成。在这些情况下，经静脉球囊辅助栓塞重建(Onyx隧道技术)被引人作为一种选择。在该技术中，一根微导管和一个顺应性球囊被同时导引到横窦并放置在dAVF的远端。球囊膨胀后，在球囊周围注射Onyx18，慢慢渗入供血动脉，形成Onyx隧道，导致dAVFs完全闭塞。在这项技术中，保留正常的皮质静脉，如Labbe静脉，对于预防静脉梗死和脑出血等并发症至关重要。在瘘的静脉囊的Onyx栓塞中，还可在主引流静脉中使用再造球囊(remodelling balloon)，以临时阻断顺向的静脉引流。当脑的静脉引流依赖于横窦的瘘时，使用带或不带经动脉Onyx栓塞的支架重建横窦是一个很好的选择（ reconstruction of the transverse sinus using a stent with or without transarterial Onyx embolisation could be a good option）。

经静脉入路的主要并发症包括(特别是在使用导丝或导管导航的过程中)血管穿孔、脑出血和静脉梗死。颅神经损伤可发生在导航或继发于血栓形成或过度充填，并涉及的静脉区域。经眶上静脉经静脉入路治疗间接CCF后，报告有视力丧失、青光眼（gloucoma）和急性眼球突出（acute exophthalmos ）。经静脉入路栓塞dAVF后，可改变正常脑的静脉引流并导致颅内压增高，出现头痛加重、意识混乱、和神经功能障碍。纵隔穿孔（Mediastinal perforation）、心脏栓塞和肺栓塞是其他潜在的并发症。如果除了硬脑膜动脉供应外，瘘有软脑膜动脉供应，单纯依靠经静脉入路而不经软脑膜供血的逆向穿过（ without retrograde penetration of pial feeders ）可导致出血。同样地，如果瘘管有CVR，经静脉入路不逆向穿过供血动脉，可能会使瘘管转为更高级别，同时加重皮质静脉受累。

立体定向放射外科治疗

立体定向放射外科手术(SRS)通常是保留作为治疗dAVF的最后补救性选择。有人认为放疗后血管内皮细胞损伤和血栓形成是dAVF闭塞的主要机制。与用SRS治疗脑AVMs一样，dAVF的闭塞可能需要好几个月的时间，在这段潜伏期出血的风险仍然存在。因此，(Cognard 1级或Borden 1级)低风险的dAVFs 可能是SRS治疗的良好适应证对象。在潜伏期，上述dAVF接受放射外科治疗后表现为无出血的较高的闭塞率。当血管内治疗和手术失败时，它也可以作为一种补充治疗。当血管内或手术入路太危险或失败时，SRS可用于治疗高级别AVF。据报道，50%-93%的dAVF经SRS治疗后完全闭塞，间接CCFs的完全闭塞率和症状改善率高于横窦和乙状窦的dAVFs。据报道，SRS治疗后dAVF闭合的平均潜伏期为23个月。在SRS治疗dAVF后，每年的再出血率高达2.6%，但这将取决于起始的瘘的级别。随访时，建议每年做一次磁共振检查，血管造影是准确诊断完全dAVF闭塞症的必要条件。并发症包括颅神经麻痹、脑水肿、潜伏期出血和放疗效果。

手术

虽然血管内技术通常被认为是治疗dAVFs的一线疗法，但手术仍然是另一种有效和安全的选择。对于经乙状窦的dAVF来说，手术需要通过分离和凝固硬脑膜供血动脉和动脉化的（arterialised）皮质静脉来广泛暴露和骨架解构（skeletonisation）。如果受影响的静脉窦没有功能且不参与正常脑的静脉引流，则可将其完全切除。手术期间必须小心谨慎，以避免大量失血，特别是在供血动脉高度发育和过度增大的网络（highly developed and hypertrophied networks）的复杂的瘘中。在非窦性dAVF中，皮质引流静脉通过夹闭或电凝从瘘点处断开（disconnected from）。无框架立体定向导航有助于在开颅术中定位瘘的连接。应用吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography），无论术中是否应用DSA，均可证实术中dAVF闭塞.

在少数几个位置，如颅前窝和筛窦的dAVF，手术被认为比血管内手术更成功的。然而，外科手术通常只用于血管内手术不能完全治愈病变的病例。据报道，dAVF手术的长期致死致残率高达13%。手术的主要并发症包括感染、脑积水、脑脊液漏、卒中、颅神经瘫痪和严重失血。术前栓塞有助于减少手术的失血。

结论

血管内治疗通常是dAVF的一线治疗。在介入治疗之前，需要对瘘的血管结构有一个完整的了解。这涉及到对供血动脉、瘘的连接点、静脉引流通路和静脉血流流向的识别。根据瘘的位置和解剖结构，血管内入路可从动脉、静脉或联合途径进行。手术和较小程度的SRS治疗仍然是替代治疗的选择，特别是当血管内方法不成功或被认为是危险的。需要后续的血管造影以确认dAVF的长期闭塞和治疗的持久性。