【病例报道】伽玛刀放射外科治疗中的热点和动脉损伤
文摘
健康医疗
2024-10-21 05:00
上海
《Stereotactic and Functional Neurosurgery》 杂志. 2007年8月刊载[85(6):303-6.]比利时Université Libre de Bruxelles的Laurence Abeloos , Marc Levivier, Daniel Devriendt, Nicolas Massager 撰写的病例报道《伽玛刀放射外科治疗海绵窦脑膜瘤后的颈内动脉闭塞。Internal Carotid Occlusion Following Gamma Knife Radiosurgery for Cavernous Sinus Meningioma 》（doi: 10.1159/000107365. ）
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伽玛刀放射外科治疗海绵窦脑膜瘤是一种安全有效的治疗，且并发症发生率极低。然而，如在动静脉畸形的放射外科治疗中，高剂量的照射可能导致血管壁的改变。
我们报告一例接受伽玛刀治疗左侧海绵窦脑膜瘤的病人，其边缘剂量为13Gy,50%等剂量线。随着脑膜瘤体积的缩小，海绵窦内段完全闭塞。病人没有神经功能障碍。
我们发现给予的一个剂量热点是颈内动脉海绵窦段，最大剂量为22.3 Gy。靶体积内的剂量异质性可在颈内动脉内产生剂量热点，导致血管闭塞。
因此，我们建议在剂量计划中转移热点，以减少此类血管损伤的发生率。
伽玛刀放射外科治疗(GKR)被认为是海绵窦脑膜瘤的有效和安全的主要治疗策略。与这种治疗相关的副作用少有报道，如三叉神经痛、动眼神经麻痹、视觉障碍或颞叶癫痫。我们报告一例在GKR治疗后40个月左侧颈内动脉(ICA)海绵窦段无症状闭塞，伴脑膜瘤体积缩小的随访影像。
一例41岁的女性因眼球运动功能障碍合并左外侧复视和头痛而入院。MRI显示左侧海绵窦脑膜瘤，无腔隙狭窄或闭塞。病人在比利时布鲁塞尔的伽玛刀中心接受伽玛刀放射外科（GKR）治疗。治疗计划采用(瑞典斯德哥尔摩Elekta Instruments公司)GammaPlan 5.32软件 。我们在 T1钆剂增强、T2MRI和CT扫描的基础上创建靶体积。目标体积为2.4 cm 3。我们在计划中使用了25个等中心点(5个8mm的等中心点和20个4mm的等中心点)。肿瘤覆盖率100%。Paddick适形性指数为1.70[。在50%等剂量线，我们处方13Gy的边缘剂量。采用(Elekta Instrment)Leksell C型伽玛刀治疗。
为了分析照射到左侧颈内动脉（ICA）的剂量，我们回顾性地创建了一个海绵窦内ICA体积(图1a)。照射到这个体积的最大剂量为22.3 Gy。受照到大于13 Gy的ICA的体积为116 mm3。一半体积(58 mm3)受照18 Gy, 17 mm 3受照超过20 Gy(图1b)。
患者接受临床随访和MRI检查。治疗一年后头痛和复视消失;神经系统检查完全正常。GKR治疗两年后，MRI显示以前没有出现过的ICA狭窄（MRI showed ICA stenosis that had not been present previously）。在GKR 40个月后，MRI和MR血管造影显示在海绵窦内节段的完全闭塞，而治疗得到控制（图2a,b）。由于肿瘤控制和神经系统检查正常，我们决定不进行常规的血管造影术，因为这一操作的并发症发生率。
海绵窦脑膜瘤的治疗方法有多种，如各种显微外科手术、常规的分割放射治疗、立体定向直线加速器放射外科治疗和伽玛刀放射外科（GKR）治疗。GKR因其安全性和有效性而被广泛接受为一种治疗选择。
GKR治疗的目的是诱导控制肿瘤细胞的增殖，从而降低或稳定肿瘤体积。GKR也可在照射后引起血管壁的改变；GKR可以有效地治疗动静脉畸形。GKR后的动静脉畸形血管闭塞的机制已得到描述，包括肌肉动脉纤维化和血栓形成。正常动脉血栓形成也被描述为辐射诱发的改变。照射后对正常大脑动脉的组织病理学检查显示与放射外科治疗脑动静脉畸形后标本中所观察到的变化过程相似，包括血管玻璃样变闭塞。第一例GKR后ICA闭塞的报道由Ikeyama等发表。他们描述了GKR治疗位于左侧颞叶的II级星形细胞瘤 6个月后的双侧颈内动脉（ICA）、大脑中动脉和大脑前动脉的多灶性狭窄。Lim 等报道GKR治疗垂体大腺瘤后4年颈内动脉（ICA）闭塞。根据文献综述，GKR治疗海绵状窦脑膜瘤后血管损伤的发生率似乎很低。在他们的92例患者中，Roche等人报道1例采用50%等剂量线18Gy的边缘剂量的GKR治疗左侧海绵窦脑膜瘤后14个月发生ICA闭塞。他们没有专门测量照射海绵窦段ICA的剂量；他们说海绵窦内段ICA受照36Gy。病人出现一过性面瘫。在对49例立体定向放射外科治疗海绵窦脑膜瘤的结果的研究中，Pollock和Stafford记录到了1例患者在治疗后39个月因同侧ICA闭塞发生继发性卒中，闭塞导致表达性失语症和偏瘫。肿瘤边缘剂量为16 Gy；他们并没有对ICA的特别受照情况进行评估。
对于我们的病人，在50%等剂量线，脑膜瘤肿瘤边缘的剂量为13Gy。这个病例说明在肿瘤边缘降低处方剂量不能防止放射性ICA损伤的危险。为了解释治疗40个月后发现的ICA阻塞，我们假设肿瘤内的照射剂量异质性是ICA体积上的一个焦点剂量热点的起源。对肿瘤内ICA体积受照的焦点剂量的测量证实，该体积接受了高剂量的照射(在本例中为17mm3超过20 Gy)。
然而，将剂量热点从ICA海绵窦内段上移除，可能会导致与此区域的过量剂量相关的颅神经并发症。
本例接受GKR后所观察到的肿瘤控制促进了这样一种假设，即ICA闭塞是辐射损伤的结果，而不是海绵窦脑膜瘤的自然演变。
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图1所示。GKR治疗程序中的剂量测定。a剂量计划上的等剂量线，显示ICA的海绵内段所受照的剂量。细箭头= 13-Gy等剂量线;粗箭头= 20 Gy等剂量线;黑色和白色卵形=左侧ICA海绵窦内段。b左侧海绵内段的剂量-体积直方图。
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图2所示。随访成像(40个月)。箭头显示与对侧ICA相比，左侧ICA闭塞闭塞(a)和MRA上左侧ICA闭塞(b)。
