温岭市第一人民医院 肝胆外科 温天富
胆囊结石是全球常见的消化系统疾病，随着社会现代化及生活方式的改变，发病率逐年升高。外科手术仍是治疗胆囊结石的主要手段，特别是腹腔镜胆囊切除术（LC），因其创伤小、恢复快，已成为金标准，但 LC 术后出血仍然是手术的一个潜在的风险。根据不同的研究，LC 术后出血的发生率大约为 0.1%～1%，具体取决于手术技术、患者个体差异以及术者经验。
本文对 LC 预防术后出血提出以下三种方法：1）术中提升患者的血压；2）放掉腹腔气体后再观察创面情况；3）关腹前观看戳卡口情况。笔者将其简单总结为三字诀「升、放、看」。
众所周知，患者术后疼痛通常会导致患者的血压升高，这是由于疼痛激活交感神经系统，导致心率加快、血管收缩，从而引起血压升高。一般情况下，术后疼痛会使血压上升幅度达基础血压的 10%～20%[1]。
如果患者的疼痛控制不佳，可能导致更显著的血压升高，尤其是在有高血压病史的患者中，血压上升幅度可能超过 20%。这种血压波动对心血管系统带来的负担较大，可能增加出血并发症的风险。尤其值得注意的是，由于胆囊切除术中电外科的应用，小的动脉在术中被凝闭，术中并没有出血表现，术后因为患者的切口疼痛及紧张等因素导致血压升高，致使凝闭的小动脉断端再次开放，从而导致出血。
为了预防该现象的发生，可以采取术中应用升压药的方法提升患者的血压，使其达到基础血压的 10% 左右，再观察患者的创面有无渗血，从而达到预防 LC 术后出血的目的。
在腹腔镜手术中，腹腔内二氧化碳（CO₂）气体通过对高腹腔内压力（IAP）的影响从而对局部血流动力学和创面出血产生影响[2]。
腹腔内压（IAP）通常设定在 12～15 mmHg 以保持适当的气腹环境，一旦 IAP 过高，一方面可能导致静脉回流受阻，特别是下腔静脉和门静脉的回流减少导致肝创面渗血较少，一旦压力减轻，门静脉的回流增加就会导致肝创面供血增加，原本不出血的出面反而渗血；另一方面高压 IAP 可能导致腹腔切口创面的血管扩张（尤其是腹壁的血管），到手术结束时一旦突然降低腹腔内压力，如果再加之患者年龄大、血管脆性高等特点，就会使原本扩张的血管产生剧烈的形变致使血管断裂，从而导致出血。
总之，IAP 对于术中创面的出血有着重要影响，为了避免该现象的发生，手术结束时在排空腹腔内 CO₂ 一定要缓慢，并且要再次观察确认创面有无出血。
腔镜戳卡口出血在腹腔镜手术中是一个常见问题，发生率约为 0.2%～2%[2]，具体的发生率取决于手术的类型、操作的难度、患者的个体差异以及手术团队的经验等因素。由于腹腔镜手术涉及多个穿刺点，每个戳卡口都有潜在的出血风险，如下图。
图源：作者提供
大多数情况下，这种出血是轻微的，通常通过电凝或局部加压即可控制。然而在某些情况下，戳卡口的出血可能源于较大的血管损伤，需要进一步的外科干预。为了预防该方面出血的发生，一般我科建议拔出最后一个戳卡和拿掉镜头时对每一个戳卡口都要观察一遍，一旦发现及时处理，以避免 LC 术后出血的发生。
综上所述，虽然随着技术的发展以及设备的更新，LC 已成为肝胆外科的一种常规手术，但其术后并发症还应时时警惕与小心，希望上述三种方法对 LC 术后出血的预防有所帮助。
题图来源：站酷海洛
参考文献：
1.Luketina, R.R., Knauer, M., Köhler, G. et al. Comparison of a standard CO2 pressure pneumoperitoneum insufflator versus AirSeal™: study protocol of a randomized controlled trial. Trials 15, 239 (2014).
2.Wakabayashi, G., et al. (2018). "Minimizing Complications in Laparoscopic Liver Resection." Annals of Surgery, 267(5), 791-800.
