D-二聚体升高就是肺栓塞？这 11 种情况都要想到！

学术 2024-10-10 19:58 浙江

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 XIII 交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，其升高提示体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进，目前在涉及凝血紊乱相关疾病的诊疗中得到广泛应用。

根据 D‑二聚体检测结果排除 VTE 时，D‑二聚体在 cut‑off 值浓度水平处的敏感度应 ≥ 97%，阴性预测值应 ≥ 98%（可信区间的下限 ≥ 95%）^[1]，临床上通常以 cut-off 值为标准，认为测定水平 ≥ 0.5 mg/L FEU 为阳性，而 < 0.5 mg/L FEU 为阴性 ^{[2, 3]}。（备注：500 μg/L = 500 ng/mL = 0.5 mg/L = 0.5 μg/mL）

D-二聚体的半衰期为 7~8 小时，血栓形成后 2 小时即可被检测到，且 D-二聚体在离体后的血样中，至少能稳定 24~48 小时，使得体外检测的 D-二聚体含量可以准确反映体内 D-二聚体水平。D-二聚体在多种疾病的诊疗及预后方面具有重要应用价值，以下内容简单介绍在常见疾病中的应用。

一

D-二聚体与肺栓塞

血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解引起 D-二聚体升高，故 D-二聚体在肺栓塞的诊疗中具有重要临床意义，其对急性肺栓塞的诊断敏感度在 92%~100%^[4]。

临床上，D-二聚体结合肺栓塞验前概率评分结果共同决策患者下一步诊疗方案。根据 Wells、改良 Wells 或改良 Geneva 评分将患者发生肺栓塞的临床可能性分为低度、中度和高度 ^[5]。

若患者发生肺栓塞的临床可能性为低度或中度，D-二聚体水平正常可有效排除肺栓塞可能，无需进一步检查 ^[6]；若 D-二聚体升高，则需进一步诊断性影像学检查。

若患者发生肺栓塞的临床可能性为高度，无需进行 D-二聚体检测，直接进行诊断性影像学检查。

但有研究显示，D-二聚体在诊断肺栓塞中具有假阴性，在 D-二聚体阴性患者中，在不考虑发生肺栓塞临床可能性的条件下，最终确诊肺栓塞的概率约为 2%~3%，而在发生肺栓塞临床可能性为高度的患者中，发生肺栓塞的概率 ≥ 5%，部分研究显示该概率可到 16%^{[2, 7]}。

由于随着年龄的增长，D-二聚体的基线水平也随之升高，故在该类人群中，固定 D-二聚体 cut-off 值受到临床质疑。有研究提示固定 D-二聚体 cut-off 值在老年人中诊断深静脉血栓的特异度下降，而使用根据年龄校正后的 D-二聚体 cut-off 值（年龄 × 0.01 mg/L FEU）则诊断深静脉血栓的特异度提高且灵敏度未见下降 ^{[8, 9]}。故 2019 年欧洲心脏病学会肺栓塞指南建议 50 岁以上中低度临床可能性患者，应采用年龄校正的 cut-off 值 ^[10]。

D-二聚体除与肺栓塞诊断相关，还与肺栓塞患者预后相关。研究显示，D-二聚体升高与肺栓塞患者短期死亡率及 3 个月死亡率有一定相关性 ^[11]。

二

D-二聚体与深静脉血栓

发生下肢深静脉血栓时，D-二聚体升高。根据临床深静脉血栓发生的可能性进行验前概率评分（多采用 Wells 评分），Wells 评分将患有深静脉血栓的临床可能性分为高度、中度、低度 ^[12]，对于 Wells 评分低度可能性的患者 ^[13]，先行 D‑二聚体检测，阴性（低于 cut‑off 值）则排除 DVT，阳性者进一步行血管超声检查；Wells 评分中、高度临床可能性的患者，首选血管超声检查。

三

D-二聚体与主动脉夹层

主动脉夹层的初始事件为主动脉内膜撕裂，内膜撕裂后中膜内组织因子暴露于血液，从而激活外源性凝血级联反应，在假腔内形成血栓，导致 D-二聚体升高，故 D-二聚体可能是急性夹层的血清生物标志物，D-二聚体值低于 0.5 mg/L FEU，基本可排除发生急性主动脉夹层的可能 ^[14]。

有研究显示，以 D-二聚体＜ 0.5 mg/L FEU 为标准时，筛查患者有无急性主动脉夹层的灵敏度为 97%，特异性为 56%，阴性预测值为 96%^[15]，该研究及其他研究都认为，D-二聚体 < 0.5 mg/L FEU 时，进一步行主动脉影像学检查可能作用不大 ^{[10, 14, 16, 17]}。

然而一项研究显示，在确诊主动脉夹层的患者中，D-二聚体水平＜ 0.4 mg/L FEU 的比例高达 18%^[16]，故有专家推荐，联合急性主动脉夹层风险评分 (aortic dissection detection risk score, ADD-RS) 为低危（0 或 1 分）与 D-二聚体 < 0.5 mg/L FEU 或许可以更可靠地排除急性主动脉夹层，有研究显示，该方法对主动脉夹层的阴性预测值可高达 99.7%^[18]。

四

D-二聚体与急性心肌梗死

急性心肌梗死多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；由于血栓的形成从而导致 D-二聚体的升高。

目前关于 D-二聚体与急性心肌梗死患者预后的研究较多。最近研究发现，入院时 D-二聚体水平升高可预测 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者接受初级经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的不良心血管事件和大出血风险 ^[19]。

另一项评估 D-二聚体在 STEMI 患者预后价值的研究显示，D-二聚体水平升高与住院和中期死亡率相关 ^[20]。还有研究显示，在接受初次 PCI 的 STEMI 患者中，初始 D-二聚体升高与更大的心肌梗死面积、更大的危险面积和更低的心肌挽救指数有关 ^[21]。

一项国内回顾性研究显示，D-二聚体水平是急性非 ST 段抬高型心肌梗死的独立预测因子，且入院时 D-二聚体水平升高表明患者长期预后不佳 ^[22]。

五

D-二聚体与恶性肿瘤

凝血和纤溶的激活通常与大多数恶性肿瘤有关 ^[23]，前者可以加速肿瘤细胞的生长和侵袭，从而影响肿瘤的进展 ^[24]。近年来，血浆 D-二聚体水平升高在结直肠癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌、食管癌等不同恶性肿瘤中引起了广泛关注 ^{[25, 26]}。在这些研究中，发现高 D-二聚体水平与患者的预后有关。肺癌患者中也发现 D-二聚体水平升高与预后不良有关 ^{[27, 28]}。

另外，深静脉血栓形成对肿瘤患者的预后有显著影响，血浆 D-二聚体在排除肿瘤相关血栓形成中起着至关重要的作用 ^[29]。有研究显示，肿瘤患者 D-二聚体升高正常值 10 倍以上用作诊断深静脉血栓的阳性预测值超过 80%^[30]。

六

D-二聚体与妊娠

妊娠期受激素水平等影响，血液中纤维蛋白原、FⅦ 等凝血因子水平增加，抗凝蛋白活性降低，使机体呈现出高凝倾向以减少母体分娩时的出血 ^[31]，因此，妊娠期健康女性 D-二聚体可生理性增高，且水平随孕周的增加而逐渐上升 ^[32]。

一项研究显示，在无深静脉血栓的妊娠女性患者中，早期、中期、晚期妊娠的女性 D-二聚体正常的比例分别为 100%、76% 和 49%^[33]。

多项研究应用 YEARS 算法结合 D-二聚体的检测来排除妊娠期肺栓塞，若 YEARS 算法中各项均不符合，D-二聚体 < 1 mg/L FEU 可排除肺栓塞；即使 YEARS 算法临床评估 1 项及 1 项以上符合，但 D-二聚体 < 0.5 mg/L FEU 也可排除肺栓塞，使用 YEARS 算法结合 D-二聚体可以减少影像学检查和辐射暴露 ^{[34, 35]}。

七

D-二聚体与新冠病毒肺炎

COVID-19 患者因内皮损伤、凝血系统激活以及纤溶抑制，可表现为以高凝为主的凝血紊乱，纤维蛋白过度生成（血栓形成）可致循环微血管和（或）大血管堵塞，故感染新冠患者 D-二聚体升高较为常见 ^[36]。

多项研究表明 COVID‑19 患者入院时 D‑二聚体水平与病情进展密切相关，高水平 D‑二聚体往往提示预后较差 ^[37]。也有研究证实，D‑二聚体可预测 COVID‑19 患者 VTE 风险，如法国的一项多中心研究显示， D‑二聚体升高（ > 3 mg/L FEU）和白细胞计数升高（≥ 12.0 × 10^9/L）并存与发生肺栓塞显著相关 ^[38]。

八

D-二聚体与脓毒症

脓毒血症多有细菌感染引起，细菌毒素可对内皮细胞造成损伤，通过直接或间接方式触发凝血级联的外源性通路和内源性通路，导致凝血功能异常，从而引起 D-二聚体升高。

关于 D-二聚体与脓毒血症预后方面的研究很多，大部分研究显示 D-二聚体升高预示着脓毒血症患者预后不佳 ^[40]，也有研究显示 D-二聚体和纤维蛋白原差值可以评估脓毒血症患者生存预后 ^[39]。

但其他研究并未得到类似的结论 ^{[39, 40]}，如一项研究显示，D-二聚体正常的脓毒血症患者死亡率是 D-二聚体中重度升高患者的 4 倍 ^[40]。

Han 等人研究发现脓毒症患者的 D-二聚体值与住院死亡率呈 u 型关系，D-二聚体用于预测院内脓毒血症死亡率的诊断准确性在很大程度上取决于白细胞计数和血管加压剂治疗，因此该生物标志物在未接受血管加压剂治疗和白细胞计数 < 18 × 10%L 的患者中具有更高的预后价值，该研究结果提示，对于低于临界值或 D-二聚体值极高的患者，需要更强化的治疗策略 ^[41]。

九

D-二聚体与肾功能不全

肾功能不全患者 D-二聚体水平明显升高 ^{[42, 43]}，或许与肾功能不全患者纤维蛋白分解增加相关 ^[44]。一项研究结果显示，在 eGFR > 89 mL/min 的患者中，58% 的患者 D-二聚体水平正常，eGFR 60~89 mL/min 的患者中为 54%，eGFR 30~59 mL/min 的患者中为 28%^[45]。

另一项研究显示，在 eGFR < 60 mL/min 的患者中，D-二聚体明显升高，且 D-二聚体在排除肾功能不全患者合并肺栓塞的灵敏度仍较高，但特异性明显降低 ^[46]。

十

D-二聚体与肝病

由于肝病患者的纤溶（纤维蛋白凝块溶解）通常增强，导致 D-二聚体不同程度的升高，尤其在肝硬化、肝癌和重型肝炎中的增高程度更为显著，可以作为肝病患者病情诊断、预后评估、出血预测、并发 DIC 的诊断。

十一

D-二聚体与 DIC

DIC 是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血激活，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。多种病理生理因素均可导致 D‑二聚体升高。

既往研究显示，单独 D-二聚体检测并不适宜用于 DIC 的诊断，但正常的 D-二聚体可以排除 DIC^[47]。D-二聚体实验室检测及临床应用中国专家共识中不建议 D‑二聚体单独用于 DIC 的诊断，应结合其他凝血指标和血小板计数联合评估；推荐连续动态监测 DIC 患者的 D‑二聚体水平为临床管理提供依据 ^[5]。

首发：丁香园呼吸时间

作者：武汉市中心医院呼吸与危重症医学科王亚飞主治医师
策划：超超

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