急性上消化道出血，抢救药物如何选择？看完这篇就懂了！

学术 2024-10-09 19:58 浙江

上消化道出血（UGIB）是指屈氏韧带以上消化道发生的出血。由于病因、治疗方式和预后的不同，通常将 UGIB 分为静脉曲张出血（VUGIB）和非静脉曲张出血（NVUGIB）。

NVUGIB 占急性 UGIB 的 80%～90%，常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、胃十二指肠糜烂、糜烂性食管炎、贲门黏膜撕裂及动静脉畸形，其他原因有 Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤、医源性「如黏膜下剥离术（ESD）、内镜下黏膜切除术（EMR）、息肉切除术后出血」等。VUGIB 即食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）。

为了更好地对 UGIB 患者进行救治，通常根据其临床表现进行危险程度分层，危险性 UGIB 应在急诊诊治。

对于明确需急诊治疗的「危险性出血」患者，启动「紧急评估→紧急处置→二次评估→急诊临床治疗→预后评估”的「 3 次评估，2 次治疗」诊治流程。

由此可见，药物治疗是急性 UGIB 救治中的重要环节。对于初次发病、原因不详以及既往病史不详者，在生命支持和容量复苏的同时采取「经验性联合用药」，即静脉应用生长抑素联合质子泵抑制剂（PPI），大多数患者经此治疗可迅速控制出血。当高度怀疑 EVB 时，在上述基础上联用血管升压素及抗生素。明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案。

那么在临床实践中，上述药物治疗持续多长时间？如何动态调整剂量？还有哪些其它推荐或反对应用的药物？

抑酸剂

治疗 UGIB 期间维持胃内高 pH（>6.0）有助于形成稳定的血凝块、防止进一步出血。当 pH < 5.9 时凝血系统无法发挥作用，血小板也无法聚集。

临床常用的抑酸剂为 PPI 和组胺受体拮抗剂（H2RAs）。PPI 的抑酸效果优于 H2RAs，推荐危重患者在内镜检查前应用 PPI，给药方式为 80 mg 静脉推注或滴注，q12h；或 80 mg 静脉推注后，再以 8 mg/h 静滴，持续 72 h 或至内镜治疗开始，以改善出血灶的内镜下表现，避免内镜下止血的需要。

内镜检查时如发现溃疡出血，止血成功后，应根据内镜下溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，应该根据再出血风险决定后续 PPI 给药方案。

高出血风险

如 Forrest 分级 Ⅰa-Ⅱb 级的溃疡、内镜止血效果不佳和（或）合并服用抗血小板药物或 NSAID 者应给予静脉大剂量 PPI ——即首剂 80 mg 静脉推注，然后持续 72 小时以 8 mg/L 的速度连续静脉输注，并可适当延长大剂量 PPI 疗程，然后改为标准剂量 PPI 静脉输注，2 次/d，3～5 d，此后口服标准剂量 PPI 至溃疡愈合。

止血成功后早期除静脉大剂量 PPI 外，国外指南/共识还推荐采用「间歇性高剂量用药」，即 PPI 口服或静脉给予 PPIs 2～4 次/d，剂量 40 mg/d，但我国指南/共识未提出相关建议。

关于大剂量 PPI 给药后的维持方案，2021 ACG 及 2019 国际共识工作组（ICG）的推荐意见也与中国指南有所不同——继续口服 PPI（埃索美拉唑 40 mg，每天 2 次）至满 14 d，然后口服 PPI 每日 1 次。

低出血风险

对于低危（Forrest 分级 Ⅱc/Ⅲ 级）患者，可采用常规剂量 PPI 治疗，如艾司奥美拉唑 40 mg 静脉输注，2 次/d。

降低门静脉压力药物

包括生长抑素及其类似物、血管加压素及其类似物。生长抑素（奥曲肽）在紧急干预时与 PPI 联合使用，可提高内镜止血率，内镜介入后确诊为 EVB 的患者需继续使用，疗程 2～5 d，降低内镜治疗后近期再出血率，无 EVB 证据则停用。

生长抑素用法: 首剂 250 μg 静脉注射后，继以 250 μg/h 持续静脉输注。近年的结果显示，以 500 µg/h 持续静脉滴注生长抑素，在降低危险性 UGIB 患者死亡风险方面优于普通剂量给药。难以控制的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复 250 µg 或 500 µg 冲击剂量快速静脉滴注，最多重复 3 次。奥曲肽用法: 首剂 50 μg 静脉注射后，继以 50 μg/h 持续静脉输注。

血管加压素及其类似物包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等。血管加压素收缩血管作用过强，会产生心脏和外周血管缺血表现的不良反应，因此其临床应用受限。特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小。

如果生长抑素或奥曲肽控制出血失败，可考虑联合使用特利加压素，但联合用药疗效有待进一步验证。特利加压素用法: 起始剂量为 1～2 mg/4 h，缓慢静脉注射，首剂可加倍，出血停止后可改为 1 mg/12 h。一般维持 5 d，以预防早期再出血。

全身给予止血药物

由于疗效尚未证实，且有血栓形成风险，急性上消化道出血应慎用止血药物，包括氨甲环酸、血凝酶，经口服或胃管局部使用凝血酶、云南白药、硫糖铝或冰去甲肾上腺素盐水。

内镜下喷洒和（或）注射止血药物

当药物治疗无法有效地止血时，内镜下局部药物可作为暂时控制出血的有效治疗手段。如缺乏内镜专家到场的情况，或者尽管尝试了内镜止血，仍然继续出血的情况，均可以考虑药物喷洒或局部注射治疗。与静脉用药比较，内镜下局部用药效果更确切，安全性更好。一般联合热凝或机械止血方法，进一步提高对局部病灶的止血效果。

喷洒的药物可选择凝血酶、巴曲酶、TC-325 等。常用的注射药物有无水乙醇、去甲肾上腺素。

无水乙醇注射基于组织脱水和无水乙醇固定的原理，是在治疗过程中将 0.1～0.2 mL 无水乙醇局部注射到离出血血管 1～2 mm 的几个部位。出血血管周围黏膜的颜色改变为白色或深棕色表明止血适当。为避免穿孔，每次注射总量不应超过 2～3 mL。去甲肾上腺素注射最常用的方法是用 1：10 000 的去甲肾上腺素生理盐水溶液予以局部黏膜下注射。

促胃动力药

建议 UGIB 患者在内镜检查前静脉滴注红霉素（极低质量证据，条件下推荐）。红霉素是大环内酯类抗生素，除抗菌作用外，可直接作用于胃肠道平滑肌产生收缩作用，从而促进胃肠蠕动和排空。

2021 年 ACG 指南推荐 UGIB 患者内镜检查前 20～90 min（欧洲指南和国内指南推荐 30～120 min）静脉滴注红霉素 250 mg，加快消化道内积血或血凝块排空，进而改善内镜显影，提高诊断阳性率、减少二次内镜检查的需要。但应注意，伴有低钾血症、QT 间期延长以及室性心律失常的患者禁忌使用红霉素，否则有发生室颤和心脏骤停的风险。

抗生素

肝硬化伴急性静脉曲张出血患者常存在胃黏膜和食管粘膜炎性水肿，是感染高风险人群，Child - Pugh 分级越高，感染风险越高。预防性给予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的发生，30 天病死率也更低。可选择的药物包括头孢曲松 1～2 g, qd、左氧氟沙星 0.5 g, qd 等，疗程可选择 3 天或 7 天。

特别声明 | 以上内容仅供专业医疗卫生人士学习参考
本文首发：丁香园消化时间

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题图：站酷海洛

参考文献

1.中国医师协会急诊医师分会,中华医学会急诊医学分会,全军急救医学专业委员会,等. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J]. 中国急救医学,2021,41(1):1-10.

2.董丽丽,周荣斌. 急性上消化道出血救治研究现状[J]. 中国实用内科杂志,2021,41(3):203-208.

3.《中华内科杂志》编辑委员会,《中华医学杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会,等. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州)[J]. 中华内科杂志,2019,58(3):173-180.

4.刘星淇,王鹏阁,何松,等. 急性非静脉曲张性上消化道出血治疗的研究进展[J]. 临床急诊杂志,2023,24(10):549-554.

5. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899-917.

6. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805-822.

7.中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会非静脉曲张性消化道出血专家委员会. 急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年)[J]. 中国中西医结合杂志,2019,39(11):1296-1302.

8. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al; Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300-332.

9. SUNG J J，CHIU P W，CHAN F K L，et al. Asia-Pacific working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding: an update 2018. Gut，2018，67（10）: 1757-1768.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4OTc2MDgwNQ==&mid=2652514350&idx=1&sn=5188d7c6674927a5bf84eb2e134ee00e

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