糖化血红蛋白是指血中的葡萄糖与血红蛋白 β 链 N-末端缬氨酸残基缩合而成的化合物，占成人血红蛋白 5%~8%，主要包括 HbA1a，HbA1b，HbA1c，其中 HbA1c 约占糖化血红蛋白的 80% 且浓度相对稳定。因此，临床上常以 HbA1c 代表总的糖化血红蛋白水平。
糖化血红蛋白和红细胞的寿命一样，红细胞的寿命约为 120 天，因此，糖化血红蛋白可反映过去 8~12 周体内血糖的平均水平，而与患者是否空腹、昼夜节律等因素无关。糖化血红蛋白结果以百分数表示，正常值为 4%~6%（说明：2023 年美国 ADA 糖尿病诊疗指南提出 HbA1c ≥ 5.7% 诊断糖耐量异常或糖尿病前期阶段）。HbA1c 被认为是血糖长期水平监测和控制的金标准，在实际临床检测中时常会出现 HbA1c 假性减低的现象，这不仅干扰了临床诊疗，也导致检验服务临床的质量大打折扣。那么，我们如何火眼金睛的识别出 HbA1c 假性减低呢？HbA1c 是血红蛋白与葡萄糖的结合产物，因此，任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会对 HbA1c 结果产生影响。干扰因素包括：血红蛋白变异体、红细胞寿命缩短或周转加快、糖化速率降低等。血红蛋白变异体是由于 Hb 氨基酸序列的改变造成的，现已发现的血红蛋白变异体种类超过 1000 种，但是仅有不到 1/3 的血红蛋白变异体会出现临床症状，如非缺铁性的小细胞低色素性贫血、慢性贫血、黄疸等。目前实验室应用最广泛 HbA1c 检测方法是离子交换高效液相色谱法（HPLC），其方法操作方便、结果准确、快速，但此方法易受血红蛋白变异体的干扰。HPLC 的原理是根据 HbA1c 所带电荷与其他蛋白之间的差异而将其分离，再根据峰值下面积来计算 HbA1c 占总 HbA 的比例（图 1）。图 1 HbA1c 升高的糖尿病患者样品中的 HPLC 峰当存在不同的血红蛋白变异体时，血红蛋白变异体不能有效地与 HbA0、HbA1c 分离，从而导致 HbA1c 结果异常升高或降低（图 2）。图 2 血红蛋白变异体影响 HbA1c 结果多种情况图示有研究表明，较常见的异常血红蛋白如 HbF（< 10%）一般不影响 HbA1c 的检测，但高效液相色谱法不能将其他异常血红蛋白变异体（如 HbS）分辨出来，从而影响 HbA1 或 HbA0 峰的面积与高度，会导致 HbA1c 结果假性升高或假性降低。HbA1c 的含量取决于平均血糖浓度以及葡萄糖与血红蛋白的结合能力。因此除了血糖水平以外，HbA1c 浓度还受红细胞寿命和血红蛋白的糖基化速率的影响。任何能缩短红细胞寿命或增加红细胞周转速率（减少红细胞暴露于血糖的时间）的因素均可造成 HbA1c 水平假性降低，例如急性或慢性失血、溶血性贫血、脾脏肿大等。❶ 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷（俗称蚕豆症）可引发溶血反应从而导致糖化血红蛋白降低。❷ 慢性肾病的病人 HbA1c 结果经常出现假性降低，这可能与红细胞生存减少引起的慢性贫血有关。❸ 在妊娠初期，由于红细胞寿命由约 120d 减少到 90d 左右、血容量增加同时促红细胞生成素产生增加，HbA1c 不能真实地反映血糖水平。因此在妊娠期间糖化血红蛋白水平通常假性降低，故不能用于诊断妊娠糖尿病。❹ 某些药物（病毒唑和 α-干扰素）也会引起可逆的溶血性贫血从而导致 HbA1c 假性减低。维生素 C 和维生素 E 会影响血红蛋白的糖化速率从而造成 HbA1c 假性降低。维生素 E 每天剂量达到 600~1200 mg 即可减少蛋白质的糖化作用，因此长期大剂量服用维生素 C 或维生素 E 会造成 HbA1c 假性降低。HbA1c 的生物合成中，首先是血红蛋白 β 亚基 N 端的缬氨酸的氨基与葡萄糖的自由醛基可逆缩合为醛亚胺（席夫碱），而后醛亚胺发生糖基化分子重排，形成具有稳定结构的糖基化产物，即 HbA1c。整个糖化过程非常缓慢，HbA1c 与血糖达到平衡可能需要几周时间。因此当血糖在短期内迅速升高，例如在进展迅速的 1 型糖尿病患者中，HbA1c 不能真实反映急性血糖变化情况，测定结果假性偏低。吴学兵等人发现，贫血标本由于放置时间过长导致标本未充分混匀可引起 HbA1c 假性降低或升高，原因可能是贫血标本由于血细胞压积较低且通常伴有严重感染造成血沉加快，导致仪器吸样量不足，吸取红细胞浓度不足，出现非典型基线斜升图谱，从而 HbA1c 检测假性降低。图 3 一例未充分混匀标本导致 HbA1c 假性减低的检测图谱多见于血液疾病，例如地中海贫血会导致患者红细胞寿命缩短，加上血红蛋白变异体的影响容易引起 HbA1c 假性降低。同时地中海贫血患者由于珠蛋白的缺失，使得血红蛋白的空间结构发生变化，导致糖化受阻，也会引起 HbA1c 假性减低。在临床工作中，除了根据 HPLC 仪器图谱特点设置拦截规则从而及时识别异常血红蛋白以外，我们还需要特别注意 HbA1c 水平是否与其临床诊断矛盾，尤其需要关注异常低值（< 4.0%）和异常高值（> 18.0%）。在有干扰因素存在而无法通过 HbA1c 获得准确血糖信息的情况下，我们需要及时与临床进行沟通为其提供准确的报告以及合理的结果解释，可推荐临床医生选择血糖、糖化血清蛋白等指标代替 HbA1c 去评估患者的血糖控制水平。[1] 吴学兵，朱峰，王君锋等。混匀不充分致糖化血红蛋白色谱图基线斜升 2 例报道 [J]. 检验医学与临床，2021,02:287-288.[2] 陈琦。不同程度的贫血对糖尿病患者糖化血红蛋白水平测定的影响 [J]. 糖尿病新世界，2017,20 (09):52-53.
[3] 李英汉，范小斌，罗燕飞。地中海贫血糖尿病患者糖化血红蛋白检测的意义 [J]. 广州医科大学学报，2015,01:48-50.[4] M S, Rukmini & Ashritha, & P, Nishmitha & D, Yalla & Christy, Alap & Manjrekar, Poornima. (2017). Analytical calibre of high performance liquid chromatography and ion exchange chromatography resin methods in estimation of glycated hemoglobin: A comparitive study. Biomedical Research. online.
