患者女，78 岁，因弥漫性腹痛伴腹胀 4 小时急诊就诊，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。
生命体征：体温 37.1°C，脉搏 108 次/分，呼吸 22 次/分，血液 140/70 mmHg。
腹部查体示腹膨隆、叩诊鼓音、局部压痛，左下腹尤甚，无明显肌卫和反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肠呜音弱，1～2 次/分，未闻及金属音。
实验室检查：血红蛋白 136 g/L，白细胞计数 15.5×109/L，中性粒细胞百分比 94%，C 反应蛋白 35.2 mg/L（参考范围：<7.5 mg/L），血糖 17.7 mmol/L。腹部 X 线示左腹部肠袢扩张（图 1）。腹部 CT 示小肠扩张伴左下腹肠腔内气液平面（图 2），提示小肠梗阻，未见肠腔内瘤变。
图 1. 入院后进行腹部 X 线示肠袢扩张，全腹空气积聚[1]
图 2. 腹部 CT 冠状位示左下腹有一过渡区（*）[1]
患者接受剖腹探查术，术中发现阑尾破裂发炎，腹腔粘连带。切除标本病理报告示急性化脓性阑尾炎破裂，绒毛状腺瘤，局限于阑尾粘膜，未延伸至切缘（图 3）。患者于术后 7 日出院，无明显术后并发症。
图 3. 阑尾组织示绒毛状腺瘤伴中、重度异型增生（*），化脓性炎症（HE 染色，原始放大倍数 ×400）[1]
小肠梗阻是临床常见的外科急症，大多数病例属于机械性梗阻，如肠粘连和肠内疝，此外还有动力性肠梗阻和血运性肠梗阻。小肠梗阻的临床表现包括腹痛、呕吐、便秘和发烧，体格检查有腹胀、压痛或肌卫表现。急性阑尾炎可导致小肠梗阻，其病理基础可能为[2]：
急性阑尾炎坏疽穿孔，造成腹腔局限性或弥漫性腹膜炎，较严重的腹腔感染引起的神经反射及所产生的毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动功能丧失出现动力性肠梗阻。
阑尾穿孔后脓苔附着肠管并粘连成角，致使肠管不畅造成机械性肠梗阻。
当上述两种疾病共存时，肠梗阻通常会掩盖阑尾炎的典型表现。本例患者在初次检查中没有发现急性阑尾炎体征，如右下腹部肌紧张或麦氏点压痛，可能与腹膜将穿孔的阑尾包含在腹膜囊内，防止炎症扩散，因此患者仅表现为局部压痛，无肌卫或腹膜刺激征。
阑尾腔梗阻是急性阑尾炎的病理特征，阑尾腔阻塞最常见的原因是淋巴滤泡增生（60%）和肠石（35%），其它原因包括肿瘤、食物残渣、蛔虫等。
阑尾肿瘤发病率低，占胃肠道肿瘤的 0.4%～1%，仅占切除阑尾标本的不足 1%，通常在术中或尸检时方被诊断。阑尾肿瘤患者常表现出急性、慢性阑尾炎的症状和体征，可能与肿瘤常发生在阑尾基底部，易完全或不完全阻塞阑尾腔，腔内压力增高、引流不畅继发细胞感染有关[3]。
绒毛腺瘤主要发生于直肠和乙状结肠，累及阑尾少见。阑尾管状绒毛状腺瘤属于阑尾上皮性肿瘤分类框架中的锯齿状病变和息肉类（表 1），属于癌前病变，可发展为阑尾管状腺癌并可侵犯其它周围组织器官，如卵巢、膀胱等。组织学上，阑尾腺瘤与大肠腺瘤相同，包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤及管状绒毛状腺瘤[4]，并依据异型增生程度分为低级别、高级别。Linares 等报道上述三种组织学类型的癌变率分别为 4.8%、40.7%、22.5%；高级别者比低级别上皮内瘤变更易发展为腺癌[5]。
表 1. WHO 第五版和第四版对阑尾肿瘤分类框架的比较[6]
基于既往众多研究结果，阑尾肿瘤 WHO 第 5 版分类[6]将直径 >10 mm 的所有腺瘤、管状绒毛状、绒毛状腺瘤和（或）伴有高级别异型增生、黏膜内癌归类为进展性腺瘤（advanced adenoma），临床上须对这些患者进行更严格的监测。
阑尾肿瘤治疗以手术为主，具体采用什么手术方式，要根据病理组织学诊断来确定，即阑尾肿瘤类型、肠壁有无浸润及深度、淋巴结转移、远隔脏器转移情况及患者全身状态来决定。建议术中行冰冻病理。
肿瘤未累及切缘的病例首选阑尾切除术或盲肠部分切除术或回盲部切除术[7]；考虑到阑尾腔残留组织和恶性转化风险，不建议行内镜阑尾腺瘤黏膜切除术[8]。
一旦发现边缘侵犯应行右半结肠切除术，并同时评估肿瘤转移情况：术中发现腹腔种植形成阑尾假黏液瘤的患者主张行减瘤手术联合腹腔热灌注化疗；原发阑尾黏液腺癌膀胱转移的患者应行膀胱部分切除联合右半结肠切除、阑尾肿瘤切除术。
阑尾良性肿瘤患者中同时/异时性结直肠腺癌的发生率明显增高，国外文献报道达 33%[9]，故应评估结直肠受累情况并定期行结肠镜检查随访，尤其是 60 岁以上患者：
对于肿块未累及切缘的患者，建议随访频率为每 6 个月一次，持续 2 年，随后每 3 年一次；此外推荐每年随访一次癌胚抗原（CEA），持续 5 年[10]。
对于病理证实为恶性肿瘤或肿瘤累及切缘的患者，建议随访频率为每 6 个月一次，持续 2 年，随后每年一次，并建议每年监测 CEA[10]。
阑尾肿瘤误诊为急诊阑尾炎行急诊阑尾切除术的原因主要有[11,12]:
阑尾肿瘤所致阑尾炎的发病率较低，常见的临床表现为急慢性腹痛，少数患者可见右下腹肿块；且所导致的阑尾炎无特殊临床表现，故常误诊为阑尾周围炎（脓肿）而未进一步明确诊断。
阑尾肿瘤患者可出现白细胞、癌胚抗原升高，以及阑尾穿孔、坏疽、与周围组织粘连等，这些表现也见于非肿瘤性阑尾炎患者，故使鉴别诊断更加困难。
阑尾肿瘤外观缺乏标志性表现，手术医生对阑尾肿瘤的组织学表现认识不充分，未能在术中充分探查阑尾邻近回肠、盲肠及回盲部，在阑尾切除后未及时行术中冰冻检查，导致漏诊。
有研究显示，在因为阑尾炎行阑尾切除术的患者中，阑尾肿瘤的检出率约为 2.3%～12.0%，阑尾周围脓肿的患者中阑尾肿瘤的比例高达 20%[8]。因此，对于怀疑阑尾炎的患者在进行阑尾切除时，手术医师必须考虑阑尾肿瘤的可能性。术中应仔细探查，发现病变非急、慢性阑尾炎可解释时，需行术中快速冰冻病理，如确诊为阑尾肿瘤，则应更改手术方式；如术后病理提示阑尾肿瘤，则应二次手术[13]。
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