强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直[1]。我国AS患病率初步调查为0.3%左右，男：女为2~4：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄为15~40岁，10%~20%的AS患者在16岁前发病，发病高峰年龄在18~35岁[1]。AS严重影响患者生活质量，给患者及其家庭带来了沉重的负担。AS以脊柱和外周关节以及附着点炎症和骨破坏为主要特征，多数患者在疾病初期仅表现为慢性腰背痛，晚期可因脊柱和外周关节的骨化而导致驼背或跛行[2]（图1）。早期诊断、早期治疗是减少或避免出现严重后果的关键。然而，由于AS起病隐袭，症状往往不典型，早期诊断困难[2]。中山大学附属第三医院古洁若教授曾指出，根据流行病学调查，我国AS患者从首次出现症状到第一个医生确诊平均延误6年，AS的早期诊断现状不容乐观。辽宁省人民医院于学满教授曾在会议中强调了早期诊断和治疗AS的重要性，临床上许多患者由于首次就诊于骨科而非风湿免疫科，导致诊断和治疗延误以致残疾，如果能在患者发生结构改变之前及早诊断并治疗，就能很大程度上改善患者的预后。目前国际上确诊AS一般均沿用1984年修订的纽约AS标准[3]，即①下腰痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不缓解；②腰椎前屈、侧屈和后伸活动受限；③扩胸度范围较健康同龄人和同性别者减少；（1）肯定 AS：满足放射学标准和临床标准1~3条中的任意1条。（2）可能AS：符合临床标准3条；或符合放射学标准而不具备任何临床标准，除外其他原因所致骶髂关节炎者。该标准在诊断方面突出了X线骶髂关节炎在确诊的地位，保证了特异性。然而，患者从刚出现症状至出现放射学骶髂关节炎的表现至少需要数年的时间，且该标准也未涉及AS外周关节和脊柱关节外的其他表现，容易早期漏诊，敏感性不足是其主要缺点。因此，要达到早诊断的目的，首先要抓住AS的主要临床特点，其中炎性背痛是AS最主要及最具有特征性的临床表现，可为AS的早期诊断提供重要线索。其次，目前骶髂关节炎的放射学证据仍是诊断AS的必备条件，因此早期影像学诊断亦是AS早期诊断的关键。慢性腰背痛是AS患者就医的主要症状，但大多数慢性腰背痛为机械性背痛，而AS则为炎性背痛。2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛的标准为：符合上述5项指标中的4项，诊断AS炎性背痛[1]。掌握了炎性背痛的特点，即有了更好的早期筛查方向。AS是脊柱关节炎（SpA）的原型，具有炎性背痛，即以中轴症状为主的SpA最有可能发展为AS，因此可以认为SpA和AS是同一种疾病的不同发展阶段[2]。研究发现，有炎性背痛的患者最终为SpA的可能性要高于非炎性背痛的患者[4]，提示进一步寻找其他SpA的特点。其他SpA包括不对称性或以下肢关节受累为主的滑膜炎、跟腱炎或其他部位的附着点炎、指（趾）炎，以及脊柱关节外的表现如葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病（克罗恩病/溃疡性结肠炎），以上这些表现可以是当前同时具有，也可以是既往明确存在。此外，SpA家族史、对非甾体抗炎药有较好的反应亦是重要的筛查指标。除了这些特征外，实验室指标中红细胞沉降率/C反应蛋白升高亦可以反映患者处于一种炎性状态（需排除其他使其升高的因素），故对炎性背痛患者进行诊断时还需参考这些客观的实验室炎性指标。此外，对具有炎性背痛但其他SpA临床特点不多的患者，可进一步进行HLA-B27检查[2]。2009年ASAS将主要累及中轴的SpA称为中轴型SpA（axSpA），包括AS及X线检查未明确骶髂关节炎改变的中轴型axSpA，后者称为放射学阴性中轴型SpA（nr-axSpA）。内蒙古自治区人民医院宋爱凤教授曾在会议中指出，目前普遍认为nr-axSpA是AS的早期或轻型表现形式，大约10%~40%的nr-axSpA患者在2~10年内进展为AS[5]。1984年修订的纽约AS标准将X线骶髂关节炎置于非常重要的位置，然而X线对早期病变的敏感性低于CT和磁共振成像（MRI）。在临床实践中，骶髂关节炎的存在不一定等于AS的存在，骶髂关节炎也不一定是AS的早期或必备表现，尤其是AS早期阶段常规骶髂关节炎X线可能正常。而CT对早期骨病变、椎小关节、椎体骨折及椎管狭窄程度的评价可能是最好的方法，但CT不能显示软骨病变。因此，在AS疾病早期（骶髂关节未发生形态学改变时）可采用另一项更加敏感的检査手段MRI。MRI能显示AS骶髂关节炎0级病变，其优势在于通过观察AS骶髂关节滑膜软骨和关节面下骨形态和信号改变达到早期发现和诊断AS的目的。研究发现，MRI可以早于X线3年发现骶髂关节的改变[6]。但是单独使用MRI诊断骶髂关节炎，可能会低估骶髂关节炎所致的骨结构性改变，使AS的误诊率明显提高，最易误诊的是nr-axSpA[7]，导致误诊的主要原因是我国风湿科医师对SpA MRI的读片能力不足[8]。解放军总医院赵征教授、王炎焱教授、金京玉教授等学者通过总结近年来在解放军总医院风湿科收治的骶髂关节受累的非SpA患者的骶髂关节MRI特点[9]，指出需进一步规范临床医生骶髂关节MRI的读片方法，对诊断SpA的患者，首先需T1加权像与STIR/T2压脂/T1增强序列共同读片，其次重点关注关节周围，特别是软骨下骨的病变，第三注意排除MRI的假阳性表现，最后结合患者的临床表现综合评估，以防误诊[2]。值得注意的是，基于早期诊断、早期治疗以及系统评价SpA的目的，2009年ASAS推荐了axSpA的分类标准[10]：①符合1984年修订的纽约AS标准的骶髂关节X线表现；诊断：影像学提示骶髂关节炎及≥1个SpA特征；或HLA-B27阳性及≥2个SpA特征。该标准的出现，进一步肯定了早期AS诊断的关键在于早期发现骶髂关节炎，对40岁以前无明显诱因出现下腰部炎性疼痛者，应及时进行骶髂关节检查，了解有无骶髂关节炎性改变。对X线片认为AS可疑者有必要行骶髂关节CT或MRI检查，无条件检查者亦应密切随访和定期复查X线。综合来看，临床医师对早期AS的诊断过程要以炎性背痛为切入点，寻找脊柱关节病相关的其他临床特点和实验室结果，借助HLA-B27的诊断意义，首选X线检查评估骨性结构，继而选择MRI检查以评估X线检查阴性者的早期炎性改变，以便在疾病早期做出科学而正确的排查诊断，从而提高AS的早期诊断率。[1]黄烽，等. 强直性脊柱炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2022,61(8) : 893-900.[2]赵征,黄烽. 强直性脊柱炎的早期精准诊断策略[J]. 中华内科杂志,2020,59(07)：559-562.[3]van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984 Apr；27(4):361-8.[4]Sieper J. Developments in the scientific and clinical understanding of the spondyloarthritides. Arthritis Res Ther. 2009；11(1):208.[5]Protopopov M, Poddubnyy D. Radiographic progression in non-radiographic axial spondyloarthritis. Expert Rev Clin Immunol. 2018 Jun；14(6):525-533.[6]Bennett AN, et al. Diagnosing axial spondyloarthropathy. The new Assessment in SpondyloArthritis international Society criteria: MRI entering centre stage. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):765-7.[7]王炎焱, 赵征, 张江林, 等. 骶髂关节炎509例临床资料分析 [J] . 中华内科杂志,2013,52(11): 924-927.[8]赵征,罗贵,王炎焱,等. 风湿病医师对脊柱关节炎患者骶髂关节磁共振成像读片能力的调查问卷分析[J]. 中华风湿病学杂志,2014,18(05)：332-335.[9]赵征, 王炎焱, 金京玉, 等. 34例骶髂关节异常误诊为脊柱关节炎的磁共振成像分析 [J] . 中华内科杂志,2014,53( 09 ): 724-729.[10]Rudwaleit M, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):777-83. *"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
↓↓↓点击「阅读原文」学习更多临床技能
