曹玮教授：免疫低下人群的感染诊治策略，2则临床病例分享 | CSID 2024

文摘 2024-12-12 20:03 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

曹玮教授分享2则临床真实病例诊治过程

撰文 | 医学界会议报道组

感染构成了当前人类健康领域面临的主要挑战之一，为此，人类社会对于各类感染性疾病的科研探索持续进行，未曾间断。免疫功能低下的人群属于各类感染的易感人群，针对该人群的感染性疾病的诊断与治疗策略，来自中国医学科学院北京协和医院的曹玮教授，在中华医学会第十八次感染病学学术会议（CSID 2024）上发表了详尽的讲解。

免疫抑制群体常见类型及易感病原体

曹玮教授首先分享了机体免疫功能与感染性疾病发病预后的重要关系。免疫抑制是增加病原体感染风险的重要原因，根据其来源性质，免疫抑制可分为内外两种：

1）外源性：导致免疫抑制的原因相对明确，如使用激素及免疫抑制剂、生物制剂、移植后人群、血液/肿瘤、HIV感染、中性粒细胞缺乏（粒缺）等，各具有其免疫缺陷特点；

2）内源性：往往在内外因素介导下继发出现，如内毒素移位、严重感染继发、高龄、妊娠、幼儿、糖尿病、营养不良、创伤等应激；其免疫缺陷的具体类型并不特定。

这些免疫抑制群体都可称为免疫功能低下人群。对此，在免疫低下人群社区获得性肺炎诊疗指南中，针对免疫功能低下人群有具体的定义标准（图1）^[1]，该指南同时指出，部分合并症人群如糖尿病、慢性肺病、肝肾疾病等人群，尽管也处于免疫相对低下状态，但其感染社区获得性肺炎的病原体与正常人几乎无差别。

图1 免疫功能低下群体包括癌症化疗、激素使用、干细胞移植、免疫抑制剂使用等

不同免疫缺陷群体所感染的病原体种类具有各自特点，中性粒细胞缺陷、细胞介导免疫低下、及体液免疫低下等免疫缺陷类型，由于其免疫受损形式不同，易感病原体也有不同分布（图2）。

图2 中性粒细胞缺陷、细胞介导能力低下及体液免疫低下3种，不同类型免疫低下人群感染病原体及表现存在差异

曹玮教授基于对各类免疫缺陷感染类型的鉴别，分别举出一些代表性案例，如HIV感染、风湿免疫病治疗人群、粒缺人群、移植后人群等。同时也指出，除了免疫因素，实际患者的感染诊断也需要考虑和普通人群感染一样的地域、职业、动植物、食物等暴露因素，如艾滋病患者在我国南方和北方地区好发机会性感染最常见的病原体也有重大差异。

免疫诊断与病原诊断

曹玮教授强调，当前免疫抑制群体感染后，在临床诊治过程中有四个难点^[2-5]：

1）症状不典型，与原发病表现重叠；

2）以当前的免疫监测与病原诊断技术难以及时发现及诊断；

3）感染与免疫互为因果，治疗难度大；

4）在确诊后，感染程度已很严重，其病死率可达到30%至90%。

对于这部分群体，免疫功能判断是诊治的重要部分。她指出，当前临床对免疫功能评价手段依然有限，其中免疫细胞的监测，如CD4+、CD8+及其亚群等，能够提供更多有关细胞免疫功能的信息（图3）：

图3 不同淋巴细胞表型所反映的免疫功能状态

同样重要的是病原学诊断。曹玮教授强调，在临床实践中免疫低下/紊乱会影响很多病原检测项目的结果，尤其是基于血清学的检测面临假阴性和假阳性结果概率增加的可能，从而对病情的整体评估产生误导性影响。因此相应标本的直接病原检测包括传统培养和分子生物学检查对临床诊断有极大的价值。

此外，应充分利用影像学检查手段，但应考虑到免疫状态在影像学表现中的影响。例如统一病原在不同免疫应答的患者造成肺部感染，其影像学表现各异。曹玮教授在会议中以结核分枝杆菌为例，不同免疫应答的患者感染结核分枝杆菌后肺部影像表现可能千差万别，例如表现为空洞、胸腔积液、结界、血行播散型等多种形式（图4）：

图4 不同免疫状态感染结核后影像表现不同

免疫抑制人群感染的诊疗思路

曹玮教授综合上述免疫学检测、病原体学、影像医学以及临床症状和体征等相关信息。绘制了一张诊疗思路图（图5）：

图5 影像学、病原、病理、临床表现等信息贯穿整个诊疗思路中

然而，此仅为循环过程之一环。正如前述，曹玮教授进一步指出，由于免疫状态可能导致这部分患者临床表现的复杂性和不典型性，故而整个循环过程可能需经历多次反复。临床评估应贯穿于整个诊疗流程之中，加强对感染的早期识别。其次，临床应致力于发现导致免疫功能低下的潜在因素，免疫状态的改善与否将直接作用于患者的预后情况。

为凸显诊疗策略的重要性，曹玮教授通过2个实际案例进行深度解析。

两个临床真实案例

分享免疫抑制患者诊治经验

I 病例一：

55岁男性，间断发热4月余，2018年4月入院；

病史：2017年11月开始间断发热，入院前1月为著；Tmax38.5℃，伴乏力、盗汗。

当地查HIV抗体（+）；CD4+53/l，NK69/ul；HIV病毒载量未测。胸增强CT：左肺下叶空洞性病变，考虑周围型肺癌，建议穿刺，右肺上叶结节考虑转移；

诊疗经过：机会性感染筛查提示CMV-DNA10000copies/ml；EBV-DNA740copies/ml；G试验：109.80pg/ml；隐球菌抗原定性（-）；血培养阳性1次：62小时报警G+球杆菌；4月18行局麻下CT引导下肺穿刺活检；后血培养及肺穿刺样本培养结果均为马红球菌。治疗上遂予阿奇霉素+左氧氟沙星口服。

曹玮教授点评：

“部分患者中影像很难判断病变性质，组织取得病原和病理是关键。”

I 病例二：

24岁男性，被确诊为肉芽肿性血管炎，在治疗过程中出现左肺下叶新发病变（阻塞性肺炎伴膨胀不全）支气管肺泡灌洗液培养：奴卡菌。

基于培养结果，外院采用亚胺培南、阿米卡星及磺胺类药物进行联合治疗。治疗一个月时，患者出现头痛症状，头颅MRI示脓肿性病灶（图6）。

图6 奴卡菌易侵袭中枢，颅脑MRI提示颅内脓肿引起头痛症状

结合该检查结果，抗生素治疗方案为：

1）美罗培南+利奈唑胺+环丙沙星；

2）利奈唑胺（贫血停用）+头孢曲松+莫西沙星→米诺环素+莫西沙星（2017-10至2019-3）

在此期间，2018年再次就诊，胸部CT提示肺部多个结节，活检提示：韦格纳肉芽肿复发。

在自身免疫病患者中，感染诱发原发病活动，原发病治疗导致感染风险增高，是同时存在的可能。此外，该患者前半程的治疗中也提示对于免疫低下患者要更为警惕感染的播散和多脏器受累。

曹玮教授点评：

1）免疫低下人群——警惕感染灶的迁徙和播散感染；

2）感染与原发病相互交织，是这类患者始终存在的可能。

参考文献：

[1]Ramirez， J. A.， Musher， D. M.， Evans， S. E.， Dela Cruz， C.， Crothers， K. A.， Hage， C. A.， Aliberti， S.， Anzueto， A.， Arancibia， F.， Arnold， F.， Azoulay， E.， Blasi， F.， Bordon， J.， Burdette， S.， Cao， B.， Cavallazzi， R.， Chalmers， J.， Charles， P.， Chastre， J.， Claessens， Y. E.， … Wunderink， R. （2020）. Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompromised Adults：A Consensus Statement Regarding Initial Strategies. Chest， 158（5）， 1896–1911.

[2]Shorr， A. F.， Susla， G. M.， & O'Grady， N. P. （2004）. Pulmonary infiltrates in the non-HIV-infected immunocompromised patient：etiologies， diagnostic strategies， and outcomes. Chest， 125（1）， 260–271.

[3]Hilbert， G.， Gruson， D.， Vargas， F.， Valentino， R.， Gbikpi-Benissan， G.， Dupon， M.， Reiffers， J.， & Cardinaud， J. P. （2001）. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates， fever， and acute respiratory failure. The New England journal of medicine， 344（7）， 481–487.

[4]Durán， F. G.， Piqueras， B.， Romero， M.， Carneros， J. A.， de Diego， A.， Salcedo， M.， Santos， L.， Ferreiroa， J.， Cos， E.， & Clemente， G. （1998）. Pulmonary complications following orthotopic liver transplant. Transplant international ：official journal of the European Society for Organ Transplantation， 11 Suppl 1， S255–S259.

[5]Kotloff， R. M.， Ahya， V. N.， & Crawford， S. W. （2004）. Pulmonary complications of solid organ and hematopoietic stem cell transplantation. American journal of respiratory and critical care medicine， 170（1）， 22–48.

专家简介

曹玮教授

北京协和医院感染内科，主任医师，副主任；
2008年毕业于北京协和医学院，2014-2015年于加拿大麦基尔大学博士后研究；
主要专业方向：感染性疾病及不明原因发热的诊治；HIV感染的异常免疫激活及免疫调节治疗；
中华医学会感染病学分会委员；
中华医学会热带病与寄生虫学分会委员；
中华预防医学会感染性疾病防控分会委员；
中国性病艾滋病防治协会青年专业委员会副主任委员；
北京医学会感染病学分会常务委员；
Infectious Diseases &Immunity 青年编委；《中华传染病杂志》特邀审稿专家；
发表SCI文章50余篇；承担多项国家级研究项目。

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