羟氯喹治疗狼疮,6大联合用药方案一文总结!

文摘   2024-12-19 19:31   湖南  
*仅供医学专业人士阅读参考


羟氯喹使用注意眼毒性!



撰文 | 常怡勇

系统性红斑狼疮(SLE)是一种典型的自身免疫性疾病,目前西药治疗主要用激素、羟氯喹、免疫抑制剂、生物制剂4大类。其中羟氯喹具有抗炎、免疫抑制以及降低血脂水平等作用。SLE患者长期服用羟氯喹可降低疾病活动度、降低器官损害和血栓的发生风险,提高SLE患者生存率。

因此,2020年指南[1](以下简称新指南)推荐羟氯喹作为长期基础治疗,用于除有禁忌证的全部SLE患者,羟氯喹在SLE治疗中地位得到充分肯定。本文仅就近年羟氯喹在SLE治疗中的联合用药进行总结,以供临床参考。

羟氯喹+糖皮质激素


糖皮质激素(以下简称激素)在治疗SLE中发挥着至关重要的作用,是SLE诱导缓解治疗最常用且国内外指南一致推荐控制SLE病情的基础用药[1]。新指南推荐,对轻度活动的SLE患者,仅当羟氯喹或非甾体抗炎药不能控制病情时,考虑使用小剂量激素(泼尼松≤10mg/d)来控制疾病。

对中度活动的SLE患者采用中等剂量泼尼松[0.5mg/(kg·d)]进行治疗。中等剂量激素难以快速控制病情时,适当增加激素剂量,并可联合免疫抑制剂以减少激素的累积剂量以降低不良反应风险。对于重度活动的SLE患者,推荐标准剂量的泼尼松[1mg/(kg·d)]联合免疫抑制剂进行治疗。

临床治疗结果显示,激素联合羟氯喹治疗SLE皮疹,能够有效降低SLE活动度评分炎症指标红细胞沉降率水平,有效提升C3补体水平,且能够显著提升总有效率,降低不良反应的发生[2];能降低患者炎性因子水平,缓解患者不良情绪[3]。显著优于单用激素治疗的对照组。

用药方法:


醋酸泼尼松片(5mg/片)饭后口服,第1~2周4-12片/d,第3周开始减量,最低药量至1片/d;


硫酸羟氯喹片(0.2g/片)口服,早晚各1片/d,第3周起依病情调整剂量,但每天的最低用药量不低于200mg。治疗1个月评估疗效。


羟氯喹+免疫抑制剂


免疫抑制剂的使用可降低激素的累积剂量,控制疾病活动,提高临床缓解率,并可预防疾病复发。新指南[1]推荐对激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者,或无法将激素剂量调整至相对安全剂量以下的患者,建议联用免疫抑制剂;伴有脏器受累者,建议初始治疗时即加用免疫抑制剂。

免疫抑制剂的选择不仅受药物本身特性的影响,还应根据患者器官受累类型、临床表现、兼顾生育要求、药物的安全性和成本等因素制订出个体化用药方案,同时在用药过程中注意识别和预防感染,避免长期使用带来的风险。

羟氯喹+激素+吗替麦考酚酯


吗替麦考酚酯主要作用是抑制嘌呤代谢酶与淋巴细胞增殖,改善免疫系统。同时,吗替麦考酚酯可通过高度抗B、T细胞增生,降低产生自身抗体及抗麦考酚酯抗体发挥作用,从而减少肾小球的免疫复合物沉积,恢复肾功能。

临床治疗结果显示[4-5],吗替麦考酚酯联合羟氯喹及糖皮质激素治疗SLE患者疗效确切,能够有效改善T淋巴细胞亚群指标与肾功能,缓解机体炎症反应,更好地控制疾病活动程度,且不良反应较少,显著优于单用羟氯喹联合激素治疗的对照组。

用药方法:


泼尼松口服初始剂量4mg/d,渐增至1mg/(kg·d),治疗4周后根据患者病情逐渐减少剂量;羟氯喹口服,0.2g/次,2次/d;吗替麦考酚酯口服0.5g,2次/d。持续用药3个月评估疗效。


羟氯喹+激素+甲氨蝶呤


甲氨蝶呤作是二氢叶酸还原酶拮抗剂,具有不良反应少、使用便捷、价格低廉等优势,可调节机体异常免疫功能,还可有效控制SLE的皮损,降低长时间应用激素治疗所引起的血脂异常等不良状况。

临床治疗结果显示[6-7],羟氯喹、泼尼松、甲氨蝶呤联合治疗SLE具有显著疗效,可有效缓解患者炎性应激反应,促使其免疫功能快速恢复及改善补体水平,且减少对肝肾功能的影响,显著优于单用羟氯喹联合泼尼松治疗的对照组。

用药方法:


羟氯喹每次口服0.2g,(0.2~0.4)g/d;


泼尼松每次口服(5~10)mg,(10~60)mg/d,当患者病情稳定后逐渐减少剂量,每周减少5mg,至(5~10)mg/d为止;甲氨蝶呤口服10mg,1次/周,3个月为1疗程,评估疗效。


羟氯喹+环磷酰胺


环磷酰胺是最常用的烷化剂类抗肿瘤药,具有显著的免疫抑制作用,通过作用于细胞周期G2末期和S期,有效减少血液循环中的T、B淋巴细胞。

临床治疗结果显示[8],环磷酰胺与羟氯喹联治疗SLE能相互补充和协同,能更有效控制病情,疗效确切,能减少不良反应的发生率,优于单独使用环磷酰胺治疗。认为羟氯喹的毒副作用相对较轻,对使用激素以及环磷酰胺所带来的诱发感染及骨髓抑制有改善作用,在SLE诱导缓解以及维持治疗中可长期应用。

用药方法:


环磷酰胺400mg加250ml葡萄糖注射液静滴,每2周1次;羟氯喹口服200mg,2次/d。疗程6个月。

羟氯喹+利妥昔单抗


SLE治疗中,生物制剂针对B细胞的靶向治疗已被证明疗效显著。新指南[1]推荐对经激素和(或)免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者考虑使用。其中利妥昔单抗对顽固性狼疮性肾炎和血液系统受累患者可促进病情控制,并减少激素用量,利妥昔单抗可作为二线治疗。但在严重的溶血性贫血和免疫性血小板减少的患者中,利妥昔单抗可考虑作为一线治疗[9-10]

临床治疗结果显示,硫酸羟氯喹片联合利妥昔单抗治疗SLE患者可提高临床疗效,降低疾病严重程度,改善患者炎症反应,且安全可靠[11];能改善患者的免疫功能,降低血清白细胞介素(IL)-4、IL-17和单核细胞趋化蛋白-4(MCP-4)水平[12]显著优于单用利妥昔单抗治疗的对照组[11-12]

用药方法:


利妥昔单抗注射液静注100mg,1次/周;硫酸羟氯喹片口服0.4g,2次/d(剂量高达800mg/d,其合理性和安全性有待进一步研究)。连续治疗4周。


练一练:不合理处方分析


处方挑战


性别:女

年龄:33岁(早孕70d+,体重=55kg)


临床诊断:狼疮性肾炎、高血压病1级极高危组



1.来氟米特片 20mg po tid

2.硫酸羟氯喹片 600mg po qd

3.苯磺酸氨氯地平 15mg po qd

处方分析&药师建议

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关于羟氯喹的不良反应与剂量


近年羟氯喹有关视网膜病变不良反应逐渐引起重视。新指南[1]强调应对SLE患者出现视网膜病变高风险因素进行筛查,高风险因素包括长期服用和(或)使用高剂量的羟氯喹、伴有肝肾疾病、同时使用他莫昔芬、有视网膜或黄斑疾病史、高龄等。

2019年欧洲风湿病协会(EULAR)的SLE管理指南推荐羟氯喹剂量不超过5mg/kg,而非既往认为的最大剂量6.5mg/kg。羟氯喹5mg/kg以下眼底沉积风险最小,但其能否发挥相应的疗效尚待进一步证实。

特别是针对中国人群,尤其是女性体重普遍偏低,按羟氯喹5mg/kg计算,每日羟氯喹剂量仅为200~300mg,低于目前临床实际应用剂量。针对无视网膜病变高风险因素的SLE患者,诱导期使用羟氯喹6.5mg/kg,而在维持治疗期降低羟氯喹剂量的方式,能否兼顾用药安全和最佳疗效,需作进一步探讨。对于上述高达800mg/d的用法,其合理性和安全性更是有待进一步研究。



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参考文献:
[1]中华医学会风湿病学分会, 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心, 中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南 [J] . 中华内科杂志,2020,59 (03): 172-185.

[2]胡珊.糖皮质激素联合羟氯喹治疗系统性红斑狼疮皮疹的临床效果[J].中国当代医药,2022,29(1):36-38.
[3]秦蕊,苗会娜.糖皮质激素联合羟氯喹治疗系统性红斑狼疮皮疹的效果分析[J].反射疗法与康复医学,2022,3(1):126-128,142.
[4]史顺芳.吗替麦考酚酯联合羟氯喹及糖皮质激素治疗对系统性红斑狼疮患者T淋巴细胞亚群指标、肾功能的影响[J].反射疗法与康复医学,2023,4(15):133-135,142.
[5]陆瑶,方立.麦考酚酯对系统性红斑狼疮患者T细胞亚群、肾功能、ESR及CRP水平的影响[J].中国基层医药,2022,29(11):1691-1695.
[6]黄林燕,朱万寿.甲氨蝶呤联合羟氯喹和泼尼松治疗系统性红斑狼疮对患者部分炎症指标的影响[J].皮肤病与性病,2021,43(3):373-374,395.
[7]冯银科,李坤.小剂量甲泼尼龙联合甲氨蝶呤和硫酸羟氯喹治疗系统性红斑狼疮临床疗效分析[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(5):91-92.
[8]陶东红,吴文英.环磷酰胺联合羟氯喹治疗系统性红斑狼疮的临床效果[J].青海医药杂志,2019,49(3):19-21.
[9]季兰岚, 张卓莉. 欧洲抗风湿联盟发布系统性红斑狼疮新的管理指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2020, 24(7):500-502.
[10]季兰岚, 张卓莉. 系统性红斑狼疮达标之路:《2019 年欧洲抗风湿病联盟系统性红斑狼疮管理指南》解读[J]. 协和医学杂志, 2020,11(3):283-288
[11]郑冰.硫酸羟氯喹片联合利妥昔单抗治疗系统性红斑狼疮的临床疗效及安全性分析[J].医学食疗与健康,2022,20(19):93-95,124.
[12]曹丽,孙燕.羟氯喹联合利妥昔单抗治疗系统性红斑狼疮的临床研究[J].药物评价研究,2020,43(9):1836-1839.

责任编辑:卡带

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