第24届北京风湿年会丨与风湿大咖对话，共议SLE生物制剂一线治疗

林进教授：生物制剂使用时机提前，早期积极干预助力实现达标治疗

这一变化体现了SLE治疗理念的重大进步，也反映了对生物制剂理解及应用的深化。从原先较为保守的治疗策略转为更积极主动进取的、控制疾病的方式。生物制剂在过去常被视为二线治疗手段，然而，随着临床经验的积累，基于真实世界研究的指南更新强调，应在疾病早期积极介入，尽早使用生物制剂以控制疾病进展^[1]。这表明医学界对生物制剂的认识日益深入，认识到其不仅能够有效控制SLE患者的疾病活跃度，还能减少长期并发症和器官损伤的累积。

以前，生物制剂通常是在标准治疗失败后才被考虑，而现在则是作为初始治疗的一部分，依据患者疾病活动度和个人情况，采取更为积极、主动且合适的治疗方案。此转变验证了生物制剂在SLE治疗中的重要性和潜力，其在缓解症状、减少激素累积用量及副作用、以及控制器官损害方面表现出显著优势^[2-7]，为更多患者提供了治疗选择。

过去，SLE患者确诊后常接受大剂量激素或环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂治疗，患者对此类疗法可能引发的不良反应感到担忧。如今，通过早期引入生物制剂，可实现激素的快速使用和迅速减量。在有效控制疾病的同时，通过生物制剂与免疫抑制剂的联合应用，进一步减少激素相关的不良反应及疾病进展风险^[2-7]。

在过去的十年里，从风湿科领域的类风湿关节炎到现在的SLE及其他风湿性疾病，达标治疗的理念得到了广泛强调。对于SLE而言，近年来提出的达标标准包括LLDAS和DORIS缓解。这些标准的设定旨在尽快控制病情，减少复发和加重，降低器官损害及其他不良后果的风险，从而实现显著减少不可逆器官损伤及其累积，以及SLE复发的目的^[8]。

持续维持达标状态对SLE患者尤为重要，因为它不仅能够减少重要器官的损害，提升患者的生活质量，减少疼痛、疲劳等症状，还能延长生存期，提高患者参与日常生活和社会活动的能力^[9,10]。此外，实现DORIS缓解或LLDAS还能够显著降低SLE患者再住院率，减少医疗费用，减轻经济负担，同时改善患者的整体健康状况，减少医疗资源消耗^[11,12]。因此，临床医生应致力于制定并实施高效的治疗策略，助力患者尽早达成治疗目标。

传统上，SLE治疗的缓解标准主要集中在血沉恢复正常、异常血象或尿常规转阴等方面。然而，DORIS缓解或LLDAS对激素剂量提出了更严格的要求。在此背景下，早期引入生物制剂成为实现DORIS缓解和LLDAS的关键措施之一。特别是考虑到育龄期女性患者长期或短期大剂量使用免疫抑制剂的局限性，适时应用SLE相关的生物制剂对于促进达标治疗尤为关键。

在中国，SLE生物制剂的应用已有5~8年的历史，期间积累了丰富的临床经验。现有数据显示，生物制剂显著降低了激素的使用量，例如贝利尤单抗已被证明能将激素剂量有效降至7.5mg/d^[2]。Anifrolumab同样展示了优秀的疗效，有望进一步减少激素用量甚至停用^[3]。近年来，国产新药泰它西普的临床应用显示，患者使用一年后，激素剂量平均减少了50%^[4]。这些结果表明，生物制剂有效减少了患者对激素的依赖，降低了长期激素治疗导致的不良反应，如骨质疏松、易感染及体重增加等问题。

此外，生物制剂的另一大特点是能快速达到治疗目标。贝利尤单抗在52周内的SRI-4应答率可达53.8%^[5]，而泰它西普在4周内即见临床指标改善，52周的SRI-4应答率高达82.6%^[6]。这些数据证明，生物制剂能有效控制疾病活动度，快速达标，进而减少高剂量激素引起的器官损害风险，为患者带来长远利益。

早期使用生物制剂可以减轻或延缓器官损伤，这对于提高SLE患者的长期生存率和生活质量至关重要。当前的目标是将中国SLE患者的长期生存率从30%提升至欧美国家的60%~70%。为此，医生需掌握更多治疗技巧，并获得更广泛的药物支持，以优化治疗方案。

提高SLE治疗达标率对医务工作者和患者管理都至关重要。量化指标的确立有助于医患双方达成共识。首要策略在于强化患者教育，特别是针对SLE患者，需增进其对疾病的认知与自我管理能力，这包括获取准确知识及自我病情评估，需在患者主导与医生科学指导间寻求平衡，以促进患者对治疗、预后及生活的积极态度。正规就医途径的选择同样关键，考虑到病程可能长达数十年，患者应在经验丰富的风湿免疫科医生指导下长期随访。

其次，基于正确的疾病认知与医患共识，药物使用成为核心议题。尽管国家指南与行业标准提供了标准用药方案，但药物的选择与应用需高度个性化，依据LLDAS或DORIS等标准判断疾病严重程度，从而精准施治。面对长期乃至终身用药的需求，医生需深入了解药物副作用，结合患者情况做出优选。当前，传统药物如激素与免疫抑制剂仍是SLE治疗的主流，但医疗质量与服务同质化问题亟待关注。

进入2020年代，SLE治疗迎来新变革，生物制剂的引入显著减少了激素使用量，加速了达标进程，并有效预防器官损伤。在医保政策支持下，生物制剂的使用应遵循医保规定，并针对疾病活动度较高且一线治疗无效的患者适时启动。此过程要求提高门诊医疗质量与电子病历记录水平，以便及时评估并启动生物制剂治疗，而非传统上的延迟策略。病历电子化虽对医生提出更高要求，但对规范用药、患者获益及推动医疗体制改革具有积极作用。

综上，早期干预、个体化治疗与患者教育构成治疗策略的核心。其中，患者教育是基石，缺乏有效教育将导致就医主动性下降。因此，全国范围内推广健康教育，覆盖至各级行政区，是实现达标治疗的关键。通过综合施策，可促进患者、医生与国家管理部门的共同获益。

王庆文教授：轻中度SLE患者也可考虑生物制剂，合理使用激素，追求显著的治疗效果

生物制剂在轻中度SLE患者中的应用标志着治疗策略的积极进展。2023年EULAR指南扩展了生物制剂的使用范围，推荐其不仅适用于中重度患者的一线治疗，也可用于轻度患者的二线治疗^[1]。这一变化体现了生物制剂应用的灵活性，允许医生根据患者的疾病活动度和器官受累情况调整治疗方案。对于轻度和中重度SLE患者，生物制剂的应用均显示出显著疗效，有助于实现LLDAS和DORIS缓解。早期使用生物制剂不仅可以减少对正常免疫功能的影响，有效控制疾病活动，还能预防病情恶化，提供更佳的长期预后^[2-7]。因此，在适当情况下，即使是轻中度SLE患者，必要时也可以考虑使用生物制剂，以追求显著的治疗效果。

激素在SLE治疗中占据核心地位，但长期大剂量使用会带来多种副作用，包括骨质疏松、糖尿病、高血压等。研究表明，早期大剂量使用糖皮质激素与器官损伤的增加相关，而器官损伤的进展又与死亡风险的增加密切相关^[13]。此外，一项发表在Rheumatology上的研究指出，类风湿关节炎患者长期低剂量使用糖皮质激素，也会显著增加心血管疾病、严重感染和死亡等不良事件的风险^[14]。

因此，激素的使用应保持在尽可能低的有效剂量。2023年EULAR指南强调了这一点，建议维持剂量应尽量减量至≤5mg/d^[1]。在临床实践中，我们也非常注重激素的合理使用，通过优化治疗方案，如引入生物制剂和联合使用其他免疫抑制剂，来实现激素的逐步减量。这种方法不仅有助于有效控制疾病活动，还能减少激素的副作用。

在患者病情稳定后，我们会逐步减少激素的使用量，直至达到维持剂量。这一策略有助于提高患者的生活质量，降低长期并发症的发生风险。总之，合理使用激素，结合新型治疗手段，是实现SLE患者长期管理的重要措施。