风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica，PMR）是一种炎症性疾病，临床特征是颈部、肩部和骨盆带肌肉疼痛和僵硬，伴有全身症状和急性期炎症指标升高。
1. 由于缺乏特定的诊断试验，诊断需要排除其他具有类似表现的疾病。2. 大多数患者应用泼尼松12.5 - 25.0mg/d可有效诱导缓解，但当逐渐减少剂量时，40%-60%的患者会复发，而且出现激素副作用较普遍。3. 疾病活动性的评估存在困难，老年人群常见合并症（如骨关节炎和肌腱病）可能会参与其中，并且在接受治疗期间，炎症指标在疾病发作期间升高水平较少或可能因其他原因升高。4. 影像学在评估疾病活动性方面的作用尚未完全确定。
PMR诊治存在种种困难，诊断和分类主要基于临床依据，需要仔细评估。中剂量的糖皮质激素仍然是主要的治疗方法。虽然PMR本身不是一种危及生命的疾病，一般不会导致不可逆的关节或器官损伤，但长期激素治疗的副作用却很常见。在寻找更有效、更安全治疗方法的过程中，有靶向治疗药物已在随机对照试验中显示出疗效。《柳叶刀》于2023年10月发表研讨综述，旨在提供PMR最新研究进展概况。接下来，本文从病理机制及诊治等方面的进展与大家分享精彩内容。PMR发病机制尚不完全清楚。PMR与巨细胞动脉炎具有相似的人口统计学和外周血象异常，提示两者针对不同的组织（如滑膜结构、动脉或两者）可能存在相似的致病机制。巨细胞动脉炎的免疫病理研究比PMR要丰富得多，因其通常用于诊断的组织较易获得（颞动脉活检）。因此，巨细胞动脉炎的发病机制研究常用于推测PMR的病理过程。衰老、遗传以及针对未知触发因素的先天和适应性免疫机制可能发挥作用。携带HLA-DRB1.04或HLA-DRB1.01等位基因的人患PMR风险会增加。与巨细胞动脉炎相同，大多数活动性PMR患者有显著的急性期反应，循环单核细胞产生IL-6增加，血清IL-6浓度升高。在外周血中还可检测到Th1和Th17淋巴细胞增加，B淋巴细胞和调节性T淋巴细胞减少。组织病理方面的研究很少，近期研究显示Th1和Th17相关的细胞因子表达（图1）。图1. PMR发病机制的线索，来源于外周血、滑膜液和滑膜组织的观察性研究
PMR发病通常是急性的，但可能需数天后才会表现较完整的临床特征。大多数PMR患者最常见的症状是向肘部放射的双侧肩部疼痛（70-95%），而颈部和髋部疼痛相对较少（50-70%）。虽然患者可能从一侧肩部或臀部出现症状，但绝大多数情况下，很快会演变为双侧。检查时，PMR肩部和髋关节的主动和被动活动出现疼痛及活动受限。PMR患者的典型表现是肩部不能主动外展超过90度。早期PMR患者很少会出现肌无力。然而，病情反复活动以及长期激素治疗可导致肌肉营养和肌力减少。高达40%的患者会出现低热、疲劳、厌食和体重减轻等全身性表现。如不合并巨细胞动脉炎，单纯PMR患者很少出现高热。约50%的PMR患者有远端肌肉骨骼表现。少部分患者伴有膝关节和腕关节肿痛，掌指关节受累不常见，关节炎常常是不对称的，不会造成关节破坏。实验室检测的结果是非特异性的，ESR和CRP升高，还可出现正细胞正色素贫血、血小板增多、低白蛋白血症、纤维蛋白原水平升高等。ESR升高（至少40 mm/h）已被纳入分类标准。但是，ESR接近正常并不能完全排除诊断，据报道7-20%的患者ESR并不高。在未经治疗的PMR患者中，CRP大都会升高。因此，PMR患者ESR和CRP水平正常较罕见，需要排除其他疾病。抗核抗体、抗CCP抗体和类风湿因子通常为阴性。然而，在大约10%的老年患者中类风湿因子可呈非特异性阳性，通常为低滴度。
在PMR诊断和评估中，各种成像方式如超声、MRI、FDG-PET为临床工作提供更多的解剖学参考。超声检查增加了分类标准的特异性，检测潜在的混淆疾病，如肌腱病变或晶体沉积疾病。虽然PMR没有特异性病变，但超声和MRI研究表明32-93%的患者出现轻度双侧肩峰下或三角肌下滑囊炎。此外，肩囊炎（69%）、肩袖肌腱炎（72%）和肱二头肌腱鞘炎（37-60%）是未经治疗的PMR患者的常见表现（图2）。PET可显示肩部、胸锁关节、髋部、坐骨结节和髋部摄取FDG。广泛的滑膜增生或糜烂应怀疑类风湿关节炎等其他疾病。PMR还可出现颈椎和腰椎棘间滑囊炎，约50%的患者可通过超声、MRI或FDG-PET观察（图2）。研究显示影像检查为PMR解剖学靶点提供了新见解，也会帮助发现部分PMR患者共存的巨细胞动脉炎以及鉴别诊断。（A）肱二头肌腱鞘炎横切面，肱二头肌肌腱被低回声液体包围。（C）通过PET扫描，肩部和粗隆区FDG摄取增加。
PMR诊断主要是基于临床依据和排除其他可能的疾病。因此，诊断具有不确定性，需要专业知识来避免过度诊断或诊断不足。迟发性类风湿关节炎、焦磷酸钙沉积、脊柱关节病、迟发性系统性红斑狼疮也可出现PMR的表现。其他疾病如恶性肿瘤、感染、内分泌疾病或神经退行性疾病偶尔也可能与PMR混淆。当表现为乏力、体质差或多器官受累表现比疼痛症状更突出时，提示应考虑其他疾病。正常或很高水平的炎症指标均不是PMR的典型表现，PMR随访期间也可能出现其他疾病的特征，应注意及时鉴别。分类标准旨在包括疾病的最典型特征，将PMR与其他肌肉骨骼疾病区分。50岁及以上，双侧肩痛，CRP和/或ESR升高的患者，加上以下项目至少4分（无超声检查）或至少5分（有超声检查）。因“对激素治疗的反应”并不会提高分类标准的敏感性或特异性，所以激素治疗没有包括在最终标准中。EULAR和ACR分类标准中使用肩和髋部肌肉骨骼超声检查。EULAR和ACR分类标准敏感性为68%，特异性为78%，超声检查后特异性提高至81%，有助于与退行性疾病作鉴别。PMR初始激素剂量为12.5 - 25.0mg /天。在此推荐范围内，剂量可根据体重、临床表现和复发高危因素等进行调整。对有其他合并疾病，如糖尿病、高血压、骨质疏松症和肥胖等存在激素相关不良反应的高危风险的情况下，可以选择降低初始剂量。一旦达到缓解，泼尼松在4-8周内减量至10mg/天，随后每4周泼尼松日剂量减少1mg ，维持缓解状态下直至停药。通常激素治疗的最小持续时间为9-12个月，但也有部分患者可以在较短的治疗时间内维持缓解。患者需要低剂量激素治疗数年（每天≤5mg）的情况并不少见，有时需终身用药。激素通常在早晨单剂量给药，在夜间疼痛严重的情况下，剂量可以分开服用，通常在晚上服用每日剂量的三分之一。另外，激素相关不良事件的防治不容忽视。在免疫抑制药物中，甲氨蝶呤研究最为广泛。2015年EULAR和ACR关于PMR管理的建议考虑将甲氨蝶呤用于治疗复发或长期激素治疗的高风险患者以及具有激素相关不良事件危险因素的患者。其他常规合成免疫抑制剂也曾被研究用于PMR。两项研究发现难治的PMR和巨细胞动脉炎患者应用来氟米特获益。研究发现在使用硫唑嘌呤1年后平均泼尼松剂量减少。但是，目前对此类药物的相关数据较为缺乏，目前不推荐将这些药物作为患者的一线治疗。
近年来研究表明靶向药物将可能成为PMR的新选择。但是，若将创新治疗策略应用于患者时，评估风险与收益至关重要。TNF-α抑制剂是第一批针对PMR的生物制剂，暂无证据表明其对PMR的有效性。两项随机对照试验发现IL- 6受体拮抗剂托珠单抗治疗PMR的作用。研究表明，与安慰剂相比，托珠单抗联合激素对PMR患者有益，使激素减量更快，累积激素剂量减少。使用托珠单抗作为单药治疗并没有得到现有证据的明确支持。托珠单抗治疗患者的不良事件包括转氨酶升高、细胞减少、高脂血症和感染。靶向治疗药物的疗效和安全性仍需要进行大样本的随机对照试验进一步评估。在PMR的诊断和治疗中，仍有许多悬而未决的问题和需求。各种影像学检查手段在疾病活动评估中的应用需要进一步更好的定义和验证。根据严重程度和不良结果风险来确定疾病分层，以及影像检查、生物标志物所发挥的作用需要明确。
目前的治疗策略并不充分，特别是对于真正难治性或复发性PMR患者以及激素相关不良事件的高风险患者。未来仍需要更深入的探索了解PMR的病理机制，也将更有助于精准选择生物标志物和靶向治疗方案。
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[1]Espígol-Frigolé G, Dejaco C, Mackie SL, Salvarani C, Matteson EL, Cid MC. Polymyalgia rheumatica. Lancet. 2023;402（10411）:1459-1472. doi:10.1016/S0140-6736（23）01310-7*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
