STEMI患者该如何进行急诊PCI，看看最新SCAI共识声明怎么说！

血管造影和介入的最佳技术

ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南将经桡动脉入路作为I类推荐，优于股动脉入路，以降低入路部位出血、血管并发症和死亡风险。对于接受溶栓治疗、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）或口服抗凝剂的高危患者，经桡动脉入路是避免出血的重要策略。

股动脉入路适用于因技术、临床或解剖原因无法使用桡动脉入路的患者，或可能首选股动脉入路的患者，如需要大口径入路进行机械循环支持（MCS）的心原性休克患者、既往接受过冠状动脉旁路移植术的患者。在进行股动脉入路时，建议结合常规超声和透视等现代技术。

 图1 STEMI的动脉入路选择路径

在介入手术期间，应进行完整的诊断性冠状动脉造影。PCI前进行完整的血管造影有助于在梗死血管不明确的情况下识别罪犯病变，确定非梗死动脉疾病的范围和严重程度，评估侧支血流，并有助于指导入路选择。

左室舒张末期压（LVEDP）测量可用于指导术中和术后的容量管理，帮助确定是否需要利尿、减轻后负荷或机械循环支持（MCS）。LVEDP升高与较高的短期和长期死亡率以及充血性心力衰竭发展相关。

血栓和无复流管理

TIMI血栓分级可能在导丝穿过病灶后迅速改变（由5级迅速变为1级或2级），建议在导丝穿过病灶后再进行血栓负荷的血管造影评估。

对于部分大负荷血栓病例，抽吸血栓切除术是一种可接受的治疗策略。静脉注射（或冠状动脉内）抗血小板药物可用于治疗难治性血栓。

 图2 冠状动脉内血栓管理

PCI后冠状动脉无复流是一个常见挑战，通常与更大的梗死面积和长期死亡率增加相关。预防和早期识别是管理无复流的基础。

可通过预防性使用冠状动脉内血管扩张剂最大化远端容量，通过增加平均动脉压和降低LVEDP最大化冠状动脉灌注压。

冠状动脉内成像

冠状动脉内成像在评估病变形态、斑块范围和血管大小方面至关重要。推荐常规使用冠状动脉内成像指导PCI。冠脉内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）被推荐作为指导PCI的合理选择，并在支架血栓或支架内再狭窄的患者中评估支架失效的机制。

• 在支架内血栓形成或支架内再狭窄的情况下，冠状动脉内成像是研究其机制的重要步骤。

• 当怀疑STEMI由非动脉粥样硬化原因引起时，冠状动脉内成像可以帮助评估不明确的病变并描述其机制。

 图3 冠状动脉内成像评估的重要参数

减少梗死面积的新兴方法

梗死面积与包括全因死亡率和心力衰竭在内的主要心脏血管不良事件（MACE）风险增加相关。一些研究探索了减少再灌注损伤和限制梗死面积的多种方法，但支持这些方法作为STEMI常规一线治疗的数据有限：

• 超饱和氧（SSO₂）：已获得美国食品和药物管理局（FDA）批准，用于减少在症状出现后6小时内接受急诊PCI的前降支STEMI患者的梗死面积。研究表明，与一项评估STEMI患者的历史对照组相比，SSO₂组的梗死面积平均减少了28%，净不良临床事件发生率较低。

• 轻度低温（32.0-35.9ºC）：可通过钝化炎症、血栓形成和心肌代谢来减少再灌注损伤。虽然多数研究证实了降温的安全性，但疗效终点多为阴性，尽管有一些迹象表明其对前降支梗死患者有效。

• 左心室卸荷：是一种旨在减少梗死面积的方法。STEMI-Door to Unload试验计划纳入668例前降支梗死患者，随机分为两组，分别为PCI前30分钟左心室卸荷组和立即PCI（左心室不卸荷）组，评估左心室卸荷对3~5天MRI测量的心肌梗死大小的影响。

特殊情况管理

• 心原性休克：心原性休克患者的死亡风险明显更高，及时进行血运重建可降低死亡风险。在未知或怀疑左室血栓的情况下，应在心原性休克患者中常规测量LVEDP（除非在手术时进行右心导管检查[RHC]）。RHC测量肺毛细血管楔压、肺动脉压、心排血量和指数，以及计算肺动脉搏动指数和心脏功率指数，有助于指导MCS的需求和类型。

• STEMI的溶栓治疗：如果无法在首次就诊120分钟内进行急诊PCI，建议进行溶栓治疗，但这种方法具有局限性，包括再灌注失败或潜在的再狭窄。因此，当前指南建议接受溶栓治疗后尽早转诊至PCI医院。

• 支架血栓形成：约1%的患者在PCI术后的前2年出现支架血栓形成，多数支架内血栓形成患者表现为STEMI。建议使用冠状动脉内成像（OCT或IVUS）来确定支架血栓的原因。

• 多支冠状动脉疾病：约50%的STEMI患者存在多支冠状动脉疾病，与单纯梗死动脉疾病患者相比，多支冠状动脉疾病与校正后死亡率增加相关。在确定STEMI患者非梗死动脉PCI的适应证和时机时，需要制定个体化的治疗方案。

• 冠状动脉旁路移植术：约4%的STEMI患者既往有冠状动脉旁路移植术史，这些患者的处理取决于旁路移植的位置和原生解剖结构。在许多情况下，由于潜在的慢性闭塞，无法对原生血管进行PCI，通常需要对旁路移植物进行PCI。

解剖病变管理

• 冠状动脉钙化：中重度钙化与不理想的血管造影结果和较高的手术并发症相关，是1年后支架血栓形成和缺血性靶病变血运重建风险增加的独立预测因素。必要时，可以对钙化病变进行斑块修饰，以促进血流恢复后支架的输送和扩张。

• 分叉病变：10%-20%的STEMI患者会出现分叉病变，导致透视时间更长，造影剂使用量更高，但急性手术成功率与非分叉病变相似。在多数梗死动脉分叉病变患者中，临时1支架策略是首选的初始策略。

• 冠状动脉瘤/扩张：在接受冠状动脉造影的患者中，高达5%的患者存在冠状动脉瘤。STEMI冠状动脉瘤段PCI的无复流或远端栓塞发生率更高，不良心血管事件和明确的支架血栓形成的发生率也更高。冠状动脉瘤治疗的重点是恢复血流。

STEMI的非动脉粥样硬化性病因管理

• 心外膜血管痉挛：异常血管收缩有时由药物（如可卡因、曲坦类药物）和/或情绪紧张引起，可导致1条或多条心外膜冠状动脉短暂闭塞，伴有ST段抬高。在没有禁忌证的情况下，应在诊断性血管造影期间给予冠状动脉内硝酸甘油，以帮助识别心外膜血管痉挛病例。

• 自发性冠状动脉夹层（SCAD）：SCAD合并内膜破裂和壁内血肿是STEMI引起急性冠脉闭塞的非动脉粥样硬化机制，也是年轻女性心肌梗死的原因之一。SCAD的处理与动脉粥样硬化引起的STEMI的处理有所不同，通过冠状动脉造影识别SCAD的特征至关重要。

• 冠状动脉栓塞：在存在冠状动脉栓塞的情况下，STEMI的管理取决于栓塞的大小、受累血管的血流和有风险的心肌数量。血栓切除术可用于冠状动脉栓塞患者。

• 非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）：MINOCA更常见于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），约20%的MINOCA患者表现为STEMI。当怀疑MINOCA时，可能需要进行其他检查，包括左心室造影、冠状动脉内成像、心脏MRI和/或冠状动脉微血管功能障碍检查，以明确病因并排除MINOCA的类似疾病。

小结

STEMI是冠心病的严重类型，是致死致残的主要原因。及时通过急诊PCI再灌注与改善患者预后相关。应始终采用最佳的冠状动脉造影和PCI技术，以减少手术并发症，并及时优化再灌注水平，以改善患者短期和长期预后。

医脉通编译自：Tamis-Holland JE, Abbott JD, Al-Azizi K, et al. SCAI expert consensus statement on the management of patients with STEMI referred for primary PCI. JSCAI. 2024;Epub ahead of print.