来源：重症学习
参考文献：中华心血管病杂志 2024 年 3 月第 52 卷第 3 期
个人学习体会：
在急性心力衰竭（AHF）的治疗中，血管扩张剂、正性肌力药物和血管收缩剂的合理使用以及治疗过程中需要关注的临床事项对于改善患者预后至关重要。以下是这三类药物在剂量选择及疗程（文献报道不一，上图仅供参考）中需要注意的临床事项：
血管扩张剂主要通过降低心脏的前负荷和后负荷，减少心脏的工作负担，尤其适用于急性心衰伴有高血压或充血症状的患者。常用药物包括硝酸甘油和硝普钠。
1. 临床事项
- 剂量调整与监测：
- 血管扩张剂的剂量应根据患者的血压和症状反应逐步调整，避免急性低血压，特别是在容量不足的情况下。
- 用药期间应持续监测血压、心率和氧合状态，避免血压下降过快引发灌注不足。
- 患者选择：
- 血管扩张剂对有明显肺水肿、外周血管阻力升高的患者效果较好，但不适用于有低血压或低灌注状态的患者。
- 慎用于严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病的患者，这类患者使用血管扩张剂可能会加重病情。
- 疗程考虑：
- 短期应用以改善充血症状和降低前负荷，长期使用较少。
- 使用过程中需防止耐药性发生，尤其是硝酸甘油，长期使用可导致耐药。
2. 不良反应和管理
- 低血压：持续监测血压，低血压时需要降低剂量或停药。
- 反射性心动过速：尤其是硝普钠，可能通过降低后负荷导致反射性心动过速，需警惕心律失常的发生。
正性肌力药物主要用于心肌收缩功能显著下降、低心排或低灌注的患者。常用药物包括多巴酚丁胺和米力农。
1. 临床事项
- 剂量调整与监测：
- 起始剂量应较低，逐步调整，需根据患者的心输出量、血压、心率以及尿量的变化调整剂量。
- 长期使用正性肌力药物可能增加死亡率，特别是非选择性强力的药物，如多巴胺。因此，应尽量避免长期使用，短期内迅速调整以改善低灌注状态。
- 患者选择：
- 正性肌力药物特别适用于因低心排或心肌收缩障碍导致的心源性休克患者。
- 应谨慎用于心律失常风险较高的患者，因这些药物可增加异位搏动的发生率。
- 疗程考虑：
- 通常为短期治疗，用以迅速纠正急性低灌注状态。
- 疗程应尽可能短，以避免对心肌的过度刺激和潜在的长期负面影响（如心肌缺血、坏死）。
2. 不良反应和管理
- 心律失常：正性肌力药物可通过增加心肌氧耗和激活交感神经系统导致心律失常，需持续监测心电图，尤其是对于多巴酚丁胺和米力农。
- 低血压：米力农因其血管扩张效应，可能导致低血压，需特别监测血压，并根据血压反应调整剂量。
- β受体脱敏：长期使用多巴酚丁胺可能引发β受体脱敏，降低药物的有效性。
血管收缩剂用于治疗急性心衰合并低血压或心源性休克的患者，常用药物包括去甲肾上腺素和血管加压素。
1. 临床事项
- 剂量调整与监测：
- 血管收缩剂的剂量应个体化调整，目标是维持足够的器官灌注而不过度升高外周阻力。
- 治疗过程中需密切监测血压、心率、尿量和血乳酸，以评估血液动力学反应和组织灌注情况。
- 患者选择：
- 去甲肾上腺素适用于低心排、低灌注伴有低血压的患者。其主要通过增加外周阻力来维持血压，同时对心输出量影响相对较小。
- 血管加压素在顽固性低血压和去甲肾上腺素需求较大的患者中使用效果良好，能够减少去甲肾上腺素的用量。
- 疗程考虑：
- 血管收缩剂的使用应尽量短期，在患者的血流动力学状态稳定后应尽快逐渐减量停药。
- 长期使用血管收缩剂可能导致肢端缺血、肠道缺血等外周缺血性并发症。
2. 不良反应和管理
- 外周缺血：特别是高剂量去甲肾上腺素，可能导致肢端缺血甚至坏疽，需密切监测外周循环状态。
- 乳酸酸中毒：过度升高外周阻力可能导致组织灌注不足，需监测血乳酸水平，避免药物过量使用。
- 水潴留与低钠血症：血管加压素具有抗利尿作用，需监测电解质，尤其是钠水平，避免低钠血症。
在急性心衰治疗中，血管扩张剂、正性肌力药物和血管收缩剂的使用必须综合考虑患者的血流动力学状态、器官功能以及伴随的风险。合理调整剂量、密切监测治疗反应以及尽量缩短疗程是确保安全有效治疗的关键。
