导读
以眩晕为主诉至急诊就诊的患者，虽然后循环卒中的比例并不大，然而一旦误诊漏诊，后果不堪设想。对此，仔细的病史采集、特异性体格检查和辅助检查，有助于防止卒中漏诊。哪些检查对患者疾病的筛查效果更好？本文给您支上几招。
眩晕、急性前庭综合征和后循环卒中
当医生面对AVS的患者，最大的问题就是如何区分外周性眩晕与中枢性眩晕，如后循环卒中。后循环卒中仅占所有缺血性卒中的10%～20%，症状千变万化，且没有明显的运动受累征象，甚至可能仅表现为孤立性眩晕。
而在以AVS为主要表现患者中，只有25%的患者为后循环卒中，所有眩晕患者中后循环卒中的比例仅为3%～5%，这无疑是一个更大的挑战。一旦漏诊，则可能影响此后的再灌注治疗，将为患者带来巨大损失。
大约10%的小脑卒中存在孤立的自发性眩晕和失衡，没有其他明显的小脑征兆，最常见的受累血管为小脑后动脉的内侧分支，其次是小脑前下动脉，后者通常以急性听力损失为主要特征。小脑上动脉梗死导致的眩晕和眼震报告极少。
表现为孤立性眩晕的卒中患者并不常见，但其严重性值得医生给予关注，希望本文可以为急性眩晕患者的处理提供一个有用的框架。
病史采集的目标
患者对眩晕症状的描述在临床上缺乏可靠性和精确度，基于患者眩晕的发作时间、持续时间、触发因素等来描述眩晕的发作情况更为有用，为此，有学者提出用6个问题来对眩晕患者进行问诊，通过这6个问题，可以有效地快速掌握患者眩晕发作的特征：
❖ 1. 这真的是第一次出现眩晕发作吗？
❖ 2. 眩晕是自发的还是有触发因素的（如位置性因素）？
❖ 3. 眩晕发作的持续时间？
❖ 4. 症状是持续性的（可伴有严重程度的波动），还是间断性的（发作之间没有任何症状）？
❖ 5. 有听力相关的症状吗？
❖ 6. 有没有伴头痛或其他神经系统症状？
其中，后循环卒中不太可能表现为反复发作的眩晕，且更可能为自发性发生。若患者耳科检查正常，但出现了AVS伴急性听力损失，则提示小脑前下动脉梗死。如果患者伴有局部感染征象，可能为神经性血管炎等疾病，其他症状如面部麻痹、复视或构音障碍虽然可以提示卒中的诊断，但只在后循环卒中的某些病例中出现，并可以延迟长达48小时才出现，因此如果无此类症状也不应该排除卒中。
患者症状持续时间和缓解情况可能无法协助区分前庭神经元炎和后循环卒中，但孤立性眩晕作为后循环卒中的表现时，症状的发展可以非常迅速，若患者有症状恶化的病史，则更可能是后循环卒中，有研究表明，75%的椎基底动脉卒中确诊患者在入院前48小时内显示眩晕加重。
除了基底动脉闭塞，后循环卒中和前循环卒中相比，通常运动或皮质的症状不太明显，反应在NIHSS评分上可能得分更低，而非特异症状更常见，如恶心、呕吐等。在后循环卒中，相对于头晕或眩晕，患者的呕吐、眼球震颤、失衡或共济失调的表现在严重程度上可不成比例，需要当心不要把过度恶心呕吐判断为胃肠道疾病。
体格检查与实验室检查
HINTS检查
HINTS检查包括头脉冲试验（甩头试验）、眼球震颤和交叉眼球遮盖试验。这项检查有助于区分中枢性病因与外周性病因，协助临床医生快速鉴别出可能为后循环卒中的紧急病例。
头脉冲试验：嘱患者放松颈部，看着医生身后一定距离的某个物体，并且不要移开视线。轻轻地把患者的头向右侧移动15°左右，然后尽可能快地将患者的头部向左侧移动，使头部从正中位向右偏移15°，此时仔细观察患者的眼睛，并重复另一侧的检查。中枢性病因的患者在检查时不出现矫正性眼跳动，而是在快速移动头部之后视线仍固定在视觉目标上。
眼球震颤：嘱患者的视线跟着检查者的手指缓慢移动。手指向上、向下、向两侧移动，在每个位置将手指短暂地停留在双眼可以很容易看到的地方，观察患者的眼球震颤情况。如果患者的眼震方向为垂直或旋转，则提示中枢性眼震，特别是垂直眼震常提示脑干病变。此外，中枢性眼震方向可能随凝视方向改变而改变。
交叉眼球遮盖试验：嘱患者直视前方，然后交替遮盖左右眼，反复交替遮盖几次，观察去掉遮盖后的眼球是否必须经过调整才能复位。若患者出现眼球垂直偏斜，则提示中枢性病变。
HINTS检查有助于筛查出后循环卒中的患者，其敏感性与早期MRI相当甚至更好，但检查的结果可能受到检查者经验的影响。目前有学者也在研究增加HINTS检查敏感度和特异度的方法，以及一些用于HINTS检查的辅助设备的开发。
其他床旁检查
若患者出现继发于姿势不稳定的跌倒或身体向一侧倾斜，则可能为小脑前下动脉供血区的梗死。内侧小脑后下动脉的梗死在跌倒的方向和严重性上可能形式多变。
然而，目前仍然缺乏一种可靠的临床评分系统，以评估出现AVS的后循环卒中患者的病变定位。此外，NIHSS评分虽然是急性缺血性脑卒中最常用的量表，但并不能很好地反应后循环卒中的情况。
实验室检查
纯音测听（PTA）对于确认听力损失的存在和类型至关重要，因为患者可能不会在面临严重眩晕的情况下报告自己的急性听力损失问题。低频感音神经性耳聋可见于梅尼埃病，理论上讲小脑前下动脉梗死也可出现同侧的感音神经性耳聋，以及在冷热水试验中出现半规管轻瘫，不过在急诊环境下患者可能难以耐受冷热水试验，因此进行检查可能不太实际。
神经影像学检查的原则
CT/CTA
尽管CT扫描对于AVS患者有98%的特异性，但其灵敏度之低可能令人惊讶，有学者统计灵敏度在16%以下。CT上经典的基底动脉高密度征提示严重的多区域后循环卒中，出现这一征象的患者往往预后较差。然而这种迹象同样并不敏感，并且可能出现假阳性结果。
相比之下，专业神经放射科医生对CT检查结果的灵敏度较高，这提示影像学征象往往很细微，需要细致的观察。
CT灌注在后循环卒中场合的应用相关数据较少，特别是脑干梗死。不过，鉴于有症状和无症状的椎动脉狭窄患者发生后循环卒中的风险会增加，因此使用CT血管造影（CTA）对椎动脉进行成像，在后循环卒中的评估中得到了越来越多的认可。
MRI扫描
MRI可以可靠地排除脑出血，并且DWI序列对于急性缺血性卒中的检测具有高度的准确性，其灵敏度为90%，特异度为97%。有学者认为，1.5T场强的MRI灵敏度可能更高。不过，DWI对后循环卒中的检测灵敏度要低于前循环卒中，DWI出现阴性表现可能与病变大小、小血管病变、扫描时间过早（3小时内）或过晚均有关。
目前研究者已经证实，进行重复延迟成像有助于发现以前错过的后循环卒中。另外，尽管CT和MRI的检查结果可能受到后颅窝周围骨骼结构和伪影的阻碍，不过MRI在这一方面还是具有优势的。
小结
➤ 表现为孤立性眩晕的卒中并不常见，千变万化的症状给诊断带来了困难，但其严重性值得关注。
➤ 对眩晕患者问诊时，应当注意症状发作的诱因、持续时间、持续性或间断性以及伴随症状等。
➤ HINTS检查对后循环卒中的鉴别具有很大帮助，但会受到检查者经验的影响，有必要熟练掌握。
➤ 纯音测听和冷热水试验可以对后循环卒中的鉴别提供一些提示，可根据实际情况选用。
➤ CT扫描对后循环卒中检出的敏感度极低，但CTA椎动脉成像或可提供一些帮助；MRI的DWI序列则具有相对更高的敏感度。
医脉通编译自：Tsang B K, Chen A S, Paine M. Acute evaluation of the acute vestibular syndrome - differentiating posterior circulation stroke from acute peripheral vestibulopathies[J]. Internal Medicine Journal, 2017.
