重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)起病急、进展快,临床病理变化复杂,病死率高达20%~30%。长期的临床实践与基础研究发现,单纯依赖西医治疗SAP并不尽如人意,中西医结合治疗能够展现出更为确切的疗效,具有显著的优势。《重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南》以循证医学证据为基础,结合国内外指南及临床实践,广泛征求专家建议与意见,最终凝练了28个临床问题。具体阐释了SAP的病因病机与诊断标准,以及中西医结合分型、病程分期、治疗与治疗的关键点,以期对SAP的中西医结合诊断标准和治疗原则进行规范。
推荐意见1:临床上符合典型症状、实验室检查和影像学检查3项标准中的2项可诊断为急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)。完整的SAP诊断应包括SAP的诊断、分类诊断、病因诊断和并发症诊断。(证据等级:高;推荐强度:强)
推荐意见2:基于决定因素的AP严重程度分类(determinant-based classification,DBC)分级的危重型AP患者伴有持续的器官功能障碍和胰腺(胰周)感染坏死,病死率高,应予以高度重视。(证据等级:中;推荐强度:中)
推荐意见3:在AP患者入院时或发病初期,应例行超声检查,以确认胆道系统有无结石。(证据等级:中;推荐强度:强)
推荐意见4:对合并有相关危险因素的AP患者,应在入院时行血脂检查,以明确有无高甘油三酯血症。(证据等级:中;推荐强度:强)
推荐意见5:中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)的中西医结合分型治疗,有助于MSAP的个体化治疗,防止MSAP的重症化发展。(证据等级:中;推荐强度:强)
推荐意见6:中医药疗法采用辨证论治的方法,已经被临床实践证明能够有效治疗SAP。在疾病早期,通过采用通里攻下法,可以保护和恢复肠道功能,降低肠源性细菌易位的风险,从而成为SAP的有效治疗方法之一。(证据等级:中;推荐强度:强)
推荐意见7:SAP早期局部并发症可考虑行升级式的微创引流/清除术。(证据质量:中;推荐等级:强)
推荐意见8:合并有胆道梗阻和急性胆管炎的AP患者应在入院24 h内行内镜下逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、经内镜乳头括约肌切开术(endoscopic-sphincterotomy,EST)、经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)或其他有效的胆道引流减压方法。胆源性SAP患者,应推迟胆囊切除手术,直到活动性炎症缓解、液体积聚消退或稳定后再实施。(证据等级:高;推荐强度:强)
推荐意见9:对于合并腹腔高压(intra-abdominal hypertension,IAH)的SAP患者,必须密切监测腹腔内压力,并采取积极的非手术治疗手段进行干预。在早期,应严格掌握腹腔开放手术指征,但对极危重或并发腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的病例早期进行外科干预可以降低病死率。(证据质量:高;推荐等级:强)
推荐意见10:外科干预延迟到发病的4周以后进行可以减少病死率。对于有症状的感染性坏死患者,微创坏死组织清除术优于开放清除术。(证据质量:中;推荐等级:中)
推荐意见11:AP首次发作的患者中大约20%会发展为复发性AP,因此对病因进行有效的管控对于预防AP的复发至关重要。(证据等级:中;推荐强度:强)
推荐意见12:对于胆源性MSAP和SAP患者,可在发病后的1~3个月内进行胆囊切除术。(证据等级:中;推荐强度:强)
推荐意见13:相比于单纯的西医治疗,将营养支持和中药的辨证施治相结合在SAP恢复期更有利于患者的康复。(证据等级:中;推荐强度:中)
推荐意见14:对于SAP确诊的患者,必须立即启动液体复苏治疗,并在早期液体复苏过程中设定明确的复苏终点。为确保治疗的安全性和有效性,应每隔4~6 h对患者的情况进行评估,以防止补液过量。(证据等级:中;推荐强度:强)
推荐意见15:在早期的液体复苏阶段,建议使用目标导向的治疗策略。在实施时,应特别关注晶体和胶体在输注液体时的比例,并严格控制输液速度,确保以5~10 mL·kg−1·h−1的速度迅速进行液体治疗。(证据等级:中;推荐等级:中)
推荐意见16:患者入院后,首先应对其血流动力学状况进行迅速评估,并根据具体需求启动相应的复苏措施。应优先安排出现器官功能衰竭的患者入住重症监护病房。(证据质量:高;推荐等级:高)
推荐意见17:当使用有创通气时,应使用肺保护性通气策略。(证据质量:中;推荐等级:中)
推荐意见18:当SAP患者伴随肾功能衰竭时,可考虑采用连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)作为治疗手段。但在此过程中,必须严格把握全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的适应证,并高度警惕血源性感染可能带来的潜在风险。(证据质量:弱;推荐等级:弱)
推荐意见19:对于胰腺外感染,推荐及时采用抗菌药物进行治疗。然而,对于SAP患者,并不主张常规预防性使用抗菌药物。对于SAP患者,建议基于胰腺坏死范围的评估,来决定是否有必要使用抗菌药物。(证据质量:高;推荐等级:强)
推荐意见20:针对胰腺坏死感染,可以首先凭借经验使用抗生素,随后根据过细针穿刺活检(fine needle aspiration,FNA)穿刺物、引流液或血液的细菌培养结果,有针对性地选择合适的抗生素。(证据质量:弱;推荐等级:强)
推荐意见21:对于SAP患者,建议尽早开始肠内营养,可有效预防感染性并发症的发生,并尽量避免使用肠外营养。肠内营养的主要途径是鼻空肠管,如果患者的胃排空道没有阻塞且耐受度良好,也可以考虑使用鼻胃管进行营养。(证据质量:中;推荐等级:强)
推荐意见22:镇痛治疗是SAP患者的重要辅助治疗手段,需根据患者的具体病情,谨慎选择药物。(证据质量:高;推荐等级:强)
推荐意见23:生长抑素和其类似物(如奥曲肽)、蛋白酶抑制剂(如乌司他丁)能够减少AP并发症,蛋白酶抑制剂建议早期足量应用,临床效果与剂量具有相关性。质子泵抑制剂建议在预防应激性溃疡发生时进行短期应用。(证据质量:弱;推荐等级:弱)
推荐意见24:改善微循环药物对治疗SAP具有一定治疗效果。(证据质量:弱;推荐等级:弱)
推荐意见25:针对机体的免疫状态,选用适当的免疫调节剂是治疗SAP的关键举措。(证据质量:弱;推荐等级:弱)
推荐意见26:高脂血症性AP的诊断标准是AP合并出现静脉乳糜血或血清TG>11. 3 mmol/L,一旦确诊应采取综合治疗措施迅速降低TG水平。(证据等级:中;推荐强度:强)
推荐意见27:在SAP的后期可能会出现多种局部并发症,包括胰瘘和胰腺假性囊肿等,这些并发症通常需要采用手术、内镜或影像学介入等治疗方法进行干预。应针对每位患者的具体情况制订个体化的治疗方案,以确保最佳的治疗效果。(证据等级:中;推荐强度:强)
推荐意见28:SAP患者在治疗过程中出现的腹腔和消化道出血,建议首选血管造影检查治疗,并且需要根据每位患者的具体情况,制订个体化的治疗方案。(证据等级:中;推荐强度:强)
参考文献:中华中医药学会《重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南》起草组.重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南[J].临床肝胆病杂志,2024,40(6):1114-1125.
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