来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
通常患者出院不久即死亡，往往容易被指与住院期间的诊疗行为有关，这种情况下，能够成功且完全摆脱责任的医方并不多。
本周分享一个医方成功被判无责的案例，一起分析一下：哪些因素，成就了最终医方的免责。
事件回顾
患者老年女性，因腰骶部疼痛伴左下肢疼痛麻木10余年于某年1月10日到某医院（以下简称医方1）就诊，骨科门诊以“腰椎管狭窄症”收入病房住院治疗。
1月18日，医方1行“腰椎后路L3-S1减压，后外侧植骨，内固定融合术”。
1月22日，患者出院。出院诊断：1.腰椎管狭窄症；2.腰椎间盘突出症；3.颈椎间盘突出；4.高血压。出院时，医方1出具《诊断证明书》，其中载明：“嘱出院后注意休息，按时用药，定期复诊，病情变化随时就诊。复诊日期：全休叁个月，叁个月后复诊。”
2月10日凌晨1时38分，120急救中心接患者家属电话，某医院（以下简称医方2）的救护车出诊，急救医生现场判定患者已经死亡最少在1小时以上，无继续抢救价值。患者家属对此不予认可，要求到医院抢救。医方2于当日凌晨3时将患者送至某医院（简称医方3）急诊科。当日，医方3判定患者已经死亡，无继续抢救的必要，并宣布患者死亡。
患者死亡后，患方认为医方1对患者的诊治过错中存在过错，且与患者死亡存在因果关系，应承担侵权责任；医方2的医务人员到达患者家后，没有经过检查，仅凭经验判断，认为患者已死亡，并拒绝抢救。在患者家属强烈要求下，医方2将患者送至医方3急诊科，但仍然不对患者进行抢救，反而认为患者家属无理取闹，拨打110处理。
2月13日，某鉴定中心接受当地健康局委托，对患者的死亡原因进行鉴定。鉴定意见书载明：“鉴定过程：……2.尸体解剖：……沿手术瘢痕纵行切开，可见两排钢板纵行固定于腰骶部椎体旁，无松动，部分椎弓板缺失，切口内约30ml淡红色血性液体、未见凝血块。自腹部探查，去除部分椎体暴露椎管，可见钢钉植入椎体内，硬脊膜外及下未见出血。……4.组织病理学检查：……腰骶段脊髓及马尾神经：脊髓局部
后协商无果，患方将医方诉至法院，法院在审理委托司法鉴定机构对病历中的笔迹进行鉴定，包括有“拒绝导尿”字样的病历记录的落款处签名字迹1处、《麻醉方案及风险知情同意书》第三页左下落款处签名字迹2处）。后鉴定机构作出《不予受理通知书》，载明：“经审查，根据本案两项委托事项显示，本案现无明确的比对样本。依据现有情况，无法进行鉴定工作。”
随后，法院委托司法鉴定机构对本案进行医疗过错鉴定，出具的《司法鉴定意见书》指出：
1.死因推断：患者符合尿潴留致膀胱破裂、失血死亡。
本案患者死亡后尸体解剖检验膀胱可见大片状坏死（伴多量中性粒细胞为主的炎细胞浸润），并见片状早期纤维化（多量纤维细胞增生），尿道内口肌肉组织可见纤维成分增多；且患者为老年女性，自诉既往长期存在小腹膨隆，死亡前无外伤及医源性膀胱损伤基础，故考虑患者既往存在膀胱、尿道病变（膀胱、尿道纤维化、老化）而发生尿潴留，在膀胱病理性改变的基础上，加之患者年龄较高膀胱收缩力、膀胱感觉及排尿意识减弱，持续的尿潴留致膀胱内压力升高继而使膀胱薄弱处发生自发性破裂并出血，患者膀胱破裂、失血死亡的后果为其自身疾病（膀胱、尿道纤维化、老化）的转归。
2. 医方1诊疗行为的评价：
根据患者主诉、病史、临床表现及辅助检查结果，做出腰椎管狭窄症等诊断无误。患者L2-5椎间隙明显狭窄，左侧股四头肌肌力4级，为控制疾病进展、缓解部分症状，具备手术适应症，无明确手术禁忌症，经患者及家属知情同意后，医方予行腰椎后路L3-S1减压，后外侧植骨，内固定融合术，其手术方案选择无误，术中操作符合诊疗常规，尽到了其应尽的告知义务及注意义务，不存在过错。
患者于1月22日出现小腹膨隆，查体触及小腹膨隆质地硬，结合患者近日存在急迫性尿失禁症状，考虑疑似存在尿潴留，医方建议导尿并告知拒绝导尿可能出现包括膀胱破裂、肾功能损伤等在内的泌尿系损伤，患者表示知情并拒绝导尿操作，当天出院。医方1怀疑患者存在尿潴留而未行进一步检查明确诊断，出院前安排泌尿外科会诊但仅根据病史会诊，在此存在一定的瑕疵。虽未行进一步检查明确诊断，但根据临床症状作出判断并提出有效治疗方式，多次建议患者导尿，并对拒绝导尿的后果进行了告知，但患者表示对病情了解，依然拒绝导尿。在患者出院时，医方2嘱出院后注意休息，按时用药，定期复诊，病情变化随时就诊，尽到其应尽的注意义务及告知义务。
3. 医方2诊疗行为的评价：
接120报患者“腰椎术后、喘憋”，1:43出发，2:10到现场。到达现场后经体格检查，患者“P：0次/分R：0次/分Bp：0/0mmHg SpO2：0%，无意识，无呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，全身僵硬，四肢强直”，判断患者已经死亡。根据临床表现患者符合临床死亡诊断，故无继续抢救价值，医方对患者死亡判断合理，未行抢救不存在诊疗过错。若医方2到场后行
4. 因果关系分析：
医方1诊疗虽存在瑕疵，但患者回家后因尿潴留持续存在致膀胱破裂、出血而死亡，其死亡的结果为其自身疾病及拒绝有效治疗方式共同导致，与医疗行为不存在本质上的关联，故参照《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T0097-2021）第7.3.1条之规定，医方1诊疗行为与患者死亡的损害后果之间不存在因果关系。
医方2在对患者接诊出诊过程中对患者进行必要生命体征检查，并对患者已经死亡的事实判断合理，不存在诊疗过错行为。
5. 鉴定意见：
医方1在对患者的诊疗过程中不存在诊疗过错，其诊疗行为与患者死亡的损害后果之间不存在因果关系；医方2在对患者的诊疗过程中不存在诊疗过错，其诊疗行为与患者死亡的损害后果之间无因果关系。”
最终法院判决，驳回患方的全部诉讼请求，案件受理费50元，鉴定费30000元由患方承担。
医方如何才能在医疗诉讼中胜诉？
患者在诊疗过程中或出院近期（7日内）出现了严重损害后果，一旦医方被拉进了医疗诉讼，走入了司法鉴定流程，最终成功免责（鉴定为无过错或无因果关系）的案例是很少见的。
所以，笔者总在栏目中说，医方诊疗义务就算是履行了，但告知总是不够充分，谨慎注意义务总是未能尽到（都被认定为过错）。就算是死因只是推断，最终也会被认定为存在过错，不排除与损害后果有因果关系。
本案件中，医方为何能够“全身而退”？
1. 手术成功，无并发症
医方的诊疗水平还是可以的，手术部位在尸检中没有发现术区出血，固定良好。自身技术到位是避免医疗纠纷的重要因素。
2. 卫健委委托鉴定机构明确死亡原因（尸检）
虽然判决中没有表述详细过程，但是脑补一下就可以想到当时患方与两个医方的纠纷一定是投诉到卫生行政部门，从而导致卫健委的介入。此案没有采用“和稀泥”的方式处理医疗纠纷，而是从司法程序入手明确死亡原因，是导致最终鉴定死因明确，因果关系正确推断的前提。这里应给卫生行政部门点个赞。
3. 病史询问、记录到位
鉴定意见书中指出患者自述“既往长期存在小腹膨隆”，这一句话一定是医生写在病历中的，而这关键的一句话是鉴别尿潴留是自身疾病或是术后并发症的关键病史。能在患者出现症状后，经询问及时将病史补充在病历记录中，这种情况在外科医生身上并不多见。给外科医生点个赞。
4. 发现病情变化及时专科会诊，尽到诊疗义务
医方在发现新情况后初步诊断正确，及时请专科会诊符合诊疗程序，尽到了应尽的诊疗义务。如果尽早安排超声检查明确就更完美了，但是考虑到患者即将出院对于检查是不配合的，可以理解，但是建议安排检查，拒绝需签字。
5. 反复告知、患者对病情充分知晓，告知充分
在病情告知后，患者或家属如果只是签个字，通常会在之后辩称不知道内容，只是医生让签了个字。于是，临床上通常采用先书写一句话，比如对病情充分知晓，拒绝检查或治疗，对拒绝后果清楚等。并且，在一次告知后如果拒绝，如果会诊后或检查后有新进展，或是短时间内没有出院，还要再次告知，这样才能算是比较“充分”。医方在告知方面，多次将告知内容记录在病历记录上，并且在出院时纸面上详细记录告知事项，最终作为告知充分的证据。
6. 司法鉴定专家分析详细到位
本案进行了两个鉴定，一个是死因鉴定，一个是过错鉴定。在死因鉴定中，法医专家对膀胱破裂导致死亡认定后，对于膀胱的组织结构、术区情况都进行了详细检查，对于膀胱破裂是由于膀胱本身病变而非腰椎神经受损做出了认定。
而过错鉴定，在对于医方整个诊疗行为中虽然有一些瑕疵，但是可以顶住患方压力，给医方一个公平的结果。给鉴定专家点个赞。
从此案中可以看出，较高的医疗技术、认真负责的实施诊疗、勤快地正确书写病历、充分院内和出院前告知（书面上）都是避免医疗纠纷中高额赔偿的方法。可能患者在离院前并不能被认为是高风险人群，但是可能出现意想不到的结果。所以，有个好习惯，时刻保持警惕，永远都不为过。
栏目顾问律师：
梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
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责编｜阿泰 亦一
封面图来源｜视觉中国
