2024 ESPEN 海外大咖访谈丨Ronan Thibault教授：临床营养杂志主编邀您一起解析ICU患者营养治疗的策略和难点

2024年9月7日至10日，第46届欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）大会在意大利米兰盛大召开。来自全球各地的临床营养与代谢相关领域的专家学者齐聚一堂，共同探讨最新研究成果和前沿科学理念。

在本次大会中，重症监护治疗（ICU）患者的营养支持策略成为了备受关注的热点话题之一。由于ICU患者面临着显著的营养风险/营养不良等问题，如何制定个性化、科学有效的营养治疗方案，成为与会专家们热烈讨论的焦点。

在ESPEN大会现场，医脉通有幸邀请到法国雷恩大学（Université de Rennes）的Ronan Thibault教授，作为ESPEN官方杂志《Clinical Nutrition》主编，Ronan Thibault教授参与了多个国际临床营养指南发表，此次就ICU患者营养治疗的几个关键问题进行了深入探讨，包括营养风险评估、急性胃肠损伤（AGI）、肠内营养（EN）尤其是等渗短肽EN制剂的临床实践等。本文进行综合整理，以期为临床实践提供新的思路和参考。

本届ESPEN大会延续往年传统，提供了丰富的ICU治疗相关内容，其中尤其突出了一些对ICU患者术后康复至关重要的新见解。众所周知，ICU患者普遍面临营养不良风险，在结束ICU治疗时，患者极易出现营养不良状况，并伴随ICU获得性衰弱。

ICU获得性衰弱的预防和治疗需要特别关注。在ICU治疗期间，应当尽早实施干预措施，并同步提供充分的营养支持，这两个方面缺一不可。在ICU治疗结束时，应对患者进行全面的营养评估。此外，还需加强物理治疗以促进患者康复，同时配合个体化的营养治疗方案。

在蛋白质代谢方面，与会者提出了一些新的研究数据。然而，为了准确确定ICU患者的实际蛋白质需求，我们仍需进一步更新和扩充相关的代谢数据。目前，我们对这一领域的认知仍有不足，尚无法精确计算ICU患者的蛋白质需求。因此，加强这方面的研究显得尤为重要。

ICU专家普遍认为ICU患者的营养不良风险高达100%。目前，全球营养领导层倡议的营养不良诊断标准（GLIM）被广泛采用，但在ICU患者评估中可能面临挑战。这主要是由于患者接受水化治疗后，体重数据可能产生偏差。虽然肌肉质量评估是一种可选方法，但目前尚缺乏针对ICU患者的标准化评估流程。因此，准确评估ICU患者的营养状况仍然存在困难。

现有研究表明，ICU患者的营养不良发生率在30%-70%之间。另外，约50%的ICU患者会发生AGI。AGI虽然常见，但诊断也颇具挑战性，常需通过评估患者对EN的耐受性来进行判断。

AGI的病因主要源于患者的基础疾病。例如，胃肠道手术后出现并发症的患者，或者患有急性胃肠道疾病的患者，均面临较高的AGI风险。值得注意的是，休克患者最易发生AGI，这是由于休克状态会导致肠系膜动脉和腹部肠系膜内脏区域的血流量减少，从而增加AGI的发生风险。

鉴于此，临床医生需要通过密切观察EN的耐受性来监测AGI风险。具体来说，应关注消化道症状，如反流、反胃、呕吐和肠胀气等。此外，腹压测量也是评估AGI风险的有效手段之一。

作为ESPEN指南工作组成员，在以色列Pierre Singer教授的领导下，我们近期的研究表明，ESPEN指南在临床实践中的执行情况未达预期。尽管将EN作为ICU患者的首选治疗方案这一建议得到了广泛遵循，但在其他方面，如初始能量摄入、监测方法以及肥胖患者的管理等，临床实践与指南之间仍存在显著差异。

这种差异可能源于各ICU中心独特的治疗方案。EN治疗的实施及其逐日剂量增加过程中也面临诸多挑战，患者可能因检查或护理程序而不得不中断EN治疗。在这些情况下，患者实际摄入的能量往往无法达到指南推荐的水平，最终摄入量通常仅为建议量的50%-70%。

为了解决这一问题，我们建议ICU医护团队针对每位患者制定个性化的治疗方案，包括详细的护理计划。

关于EN配方，采用简化策略。对ICU患者的EN供给循序渐进，在第7天达到患者的EN总体目标量即可。在治疗的前三天，可以缓慢增加营养供给，初始阶段每小时供给10-20ml的EN，随后逐步增加剂量。

我们建议为ICU患者提供持续性EN。同时，务必警惕并预防再喂养综合征的发生。

等渗短肽EN制剂适用于疑似营养吸收不良或可能存在小肠吸收障碍的患者。这类患者主要包括患有消化系统疾病（如克罗恩病）的患者，以及术后可能出现吸收不良的患者，例如接受胰腺切除术或小肠切除术的患者。此外，短肠综合征患者由于面临小肠吸收不良的潜在风险，也属于这一类别。

ICU患者若诊断为EN制剂不耐受，特别是出现腹泻症状时，可考虑使用等渗短肽EN制剂以提高患者对EN的耐受性。对于出现腹泻的ICU患者，我们建议持续使用等渗短肽EN制剂，直至腹泻症状消失。若腹泻症状持续存在，则需考虑其他潜在因素。需要注意的是，并非所有腹泻病例都适用此方法，因为腹泻在ICU患者中较为常见。

EN不耐受现象通常在患者入住ICU后的第一周内出现。一般而言，一旦在ICU的急性期结束，患者对EN制剂的耐受性往往会有所改善，继而腹泻症状也会相应减轻。急性期结束后，可以尝试重新引入标准配方EN。如果腹泻症状持续或加重，则可考虑重新使用短肽等渗配方EN。

重症患者高血糖的发生率及其管理是一个复杂的临床问题。目前，在欧洲医疗体系中，医疗团队对ICU患者可能出现的高血糖有充分认识，因此制定了专门的胰岛素治疗方案。欧洲的临床实践严格控制患者血糖水平，将目标值设定在10 mmol/L以下。当血糖超过此阈值时，即刻实施胰岛素治疗。

心血管疾病患者面临较高的血糖升高风险，这主要源于其固有的代谢风险因素。这类患者通常伴有超重、糖尿病和血脂异常等并发症，导致其血糖调控更为困难。因此，这些患者的临床情况更为复杂，更易发生血糖失控和高血糖症。

对于ICU患者，如果出现高血糖，通过胰岛素来进行治疗至关重要。此外，值得注意的是，相比于肠内营养，肠外营养更容易引起高血糖。因此，对于高血糖风险的患者，应优先考虑使用EN制剂。

ICU患者对葡萄糖、碳水化合物、脂肪和脂质的需求与健康人群基本一致，因此应维持这些宏量营养素的正常摄入水平。

然而，在蛋白质需求方面，情况可能有所不同，因为患者每日都需要充足的蛋白质摄入。值得注意的是，在评估ICU患者的蛋白质需求时，不应采用总能量百分比的计算方法。

在临床实践中，需要将总能量需求单独考虑，并以每日每公斤体重所需卡路里（kcal/kg/d）表示。对于蛋白质，在制定营养处方时，应采用每日每公斤体重所需克数（g/kg/d）的计算方法。

简而言之，医护人员需要准确测量患者的实际体重，或计算其理想体重。基于这些数据，再相应调整能量和蛋白质的目标摄入量。

关于ω-3脂肪酸，体外实验和动物研究表明，它与炎症反应的减轻以及炎症指标的降低有关，如C反应蛋白或细胞因子水平的下降。

在临床应用中，可以考虑为重症患者补充ω-3脂肪酸，这与为健康人群提供全面均衡的营养饮食原则相似，旨在满足机体所需的各种必要营养物质。

未来的重点研究方向应着眼于弥合ICU患者营养治疗中理论研究与临床实践之间的差距。ICU患者营养治疗的核心目标是维持肌肉质量。众所周知，ICU患者不可避免地会出现肌肉质量下降，但我们的任务是尽可能地减缓这一过程。

鉴于此，蛋白质的摄入量至关重要，这一领域亟需深入研究，尤其是在代谢方面。这意味着我们需要深入探究体内蛋白质代谢机制，全面了解氨基酸代谢动力学，从而更精准地确定ICU患者所需的蛋白质摄入量。目前广泛采用的1.3g/kg/d推荐剂量尚缺乏高质量研究的支持。因此，我们需要开展更多细致的研究，以优化蛋白质摄入量的建议。

值得注意的是，患者在ICU住院期间的不同阶段，其蛋白质需求可能会有所变化。已知在ICU的术后康复阶段，患者每天至少需要摄入1.3-1.5g/kg/d的蛋白质。然而，关于急性期的蛋白质需求，仍需更多的临床数据支持。

此外，改进ICU患者肌肉质量的评估方法也是当务之急。为了准确评估蛋白质摄入与肌肉质量维持之间的关系，我们需要可靠的肌肉质量测量手段。因此，开发新的、更精确的评估方法成为了一个迫切需要解决的问题。