急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）由于在常规心电图中不表现为ST段抬高，临床中可能出现漏诊和误诊。近日，“2024年第十七届首都急危重症医学学术年会”在北京国际会议中心召开。会议期间，医脉通特别邀请首都医科大学宣武医院刘志教授，就NSTEMI的诊治现状及策略等相关话题分享真知灼见。刘教授详细介绍了NSTEMI诊断的关键点和诊治现状，分享了常用的治疗策略以及如何为患者选择合适的治疗方案。
医脉通：在临床实践中，哪些原因导致NSTEMI患者易漏诊、误诊？您认为，NSTEMI诊断的关键点有哪些？
刘志教授
首都医科大学宣武医院
在临床中，NSTEMI患者易漏诊和误诊，主要与以下原因相关：首先，NSTEMI患者发病时，由于症状不典型，胸痛断续发作，可能导致患者延误就诊；其次，患者就诊后，由于心电图表现不典型，甚至接近正常心电图，可能导致漏诊和误诊。
医生进行诊断时，首先需要详细询问患者症状，其次还要善于应用以肌钙蛋白为代表的心肌酶的变化。与传统肌钙蛋白检测相比，超敏肌钙蛋白检测心肌损伤的敏感性和准确性更高，检测时间更短（超敏肌钙蛋白检测可减少肌钙蛋白盲区的时间，在心肌损伤后1-3h就可检测到有临床意义的增高），目前在临床中应用较多。
医脉通：对于已确诊的NSTEMI患者，目前有哪些常用的治疗策略可供选择？在临床实践中，该如何根据患者情况选择个体化的治疗策略？
刘志教授
首都医科大学宣武医院
NSTEMI患者常用的治疗策略包括介入治疗和药物治疗：（1）介入治疗：有助于患者恢复有效的血供；（2）药物治疗：包括抗血小板治疗、抗凝治疗和扩血管药物等，可改善患者长期预后。
介入治疗作为一种有效的治疗手段，在临床中的应用越来越多。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，入院后一般会积极进行介入治疗；但对于NSTEMI患者，部分医务工作者对介入治疗的认知不足，可能造成治疗时机延误。实际临床中，建议根据患者病情选择介入治疗时机。2023 ESC急性冠脉综合征管理指南推荐极高危NSTEMI患者即刻进行介入治疗；高危患者24小时内进行介入治疗；中低危患者则依据患者实际情况进行个体化治疗。
目前，对于NSTEMI的治疗，除关注缺血事件外，更应关注出血风险。抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗两个方面。在急性冠脉综合征（ACS）治疗方面，一般积极推荐进行抗凝治疗。但对于不同类型的患者，用药时长可能不同。对于老年患者或肾功能不全的高危患者，可能需要个体化调整用药剂量和时长。
在抗血小板治疗方面，同样需要考虑个体化因素。年轻患者多选用替格瑞洛；耐受性差、出血风险高或老年患者多选用氯吡格雷。阿司匹林是经典的抗小板用药，但对于消化道溃疡、出血或高危患者，在应用阿司匹林时需关注患者用药情况，必要时加用胃黏膜保护剂和抑酸剂。
医脉通：目前我国NSTEMI的诊疗现状如何？
刘志教授
首都医科大学宣武医院
我国NSTEMI的介入治疗存在较大的地区差异。目前，省级医院介入治疗比例更高，介入时机把握地可能更好。但由于医疗条件受限和医生认知水平差异等因素，与省级医院相比，地县级医院的介入治疗率明显较低，接受介入治疗的时间也更晚，进而导致患者预后更差。国家流行病学统计数据显示，我国农村和城市的心肌梗死发病率相近，但农村患者病死率更高，这也是我们以后需要努力改善和提高的方向。
刘志 教授
