由于心衰症状的非特异性，心衰诊断通常较为困难。利钠肽是诊断心衰的重要生物标志物，在心衰预测、诊断、治疗指导及预后评估方面均发挥着重要的作用。在急诊中，该如何应用NT-proBNP来诊断心衰，欧洲心脏病学会心衰协会发布的共识给出了解答！
约60%-80%的心衰在急诊室首诊。多项研究一致表明，在急诊室应用利钠肽可更准确，更及时地诊断心衰，有助于患者及时进行治疗并更早出院。
应用NT-proBNP有利于减少初次住院（14.5%）、因心脏病住院（16%）、重症监护病房住院（12.5%）、急诊再入院（3.2%）和再入院（21.6%）风险，从而降低住院管理及总治疗成本。
尽管有令人信服的证据支持在实验室使用利钠肽检测来早期诊断心衰，但各国之间使用利钠肽检测心衰存在较大的差异。因此需要制定NT-proBNP实用算法，以确保心衰诊断的一致性和标准化。
与门诊相比，在急诊室应使用更高的利钠肽阈值，以反映“湿利钠肽”存在。无论患者年龄如何，NT-proBNP＜300 pg/ml，均可除外心衰诊断（图1），临床医生应评估患者是否存在非心原性原因引起的呼吸困难。
图1 NT-proBNP用于急诊心衰诊断
对于急诊心衰的判定，应使用经年龄校正的NT-proBNP阈值：
➤≥75岁患者，NT-proBNP≥1800 pg/ml。
如果NT-proBNP水平高于上述界值，则考虑急性心衰，建议住院治疗，以进一步检查和治疗心衰。
表1 诊断或除外呼吸困难患者急性心衰的最佳NT-proBNP阈值
在急诊室应用经年龄校正的NT-proBNP阈值时，无需校正其他影响因素，如肾功能不全（估算肾小球滤过率较低）、肥胖、糖尿病或房颤。
介于排除值（300 pg/ml）和诊断值之间的血浆NT-proBNP浓度被称为NT-proBNP“灰区”。处于“灰区”的患者，应进行进一步诊断测试，如超声心动图或心脏成像，并考虑其他临床因素，以确定患者是否罹患心衰或其他潜在疾病。
入急诊科就诊的NT-proBNP浓度非常高的患者，尤其是＞5000 pg/ml的患者，预后较差，患者通常需要接受重症监护、紧急检查和密切监测；且通常需要进行充血的静脉注射治疗。
除此之外，NT-proBNP还可用于识别其他护理环境中的心衰恶化。为识别已知或已接收心衰治疗的非充血患者，本共识还引入了“干NT-proBNP（‘dry’ NT-proBNP）”的术语，即最低水平的NT-proBNP。如果患者的NT-proBNP水平比干NT-proBNP值增加25%以上，则提示心衰加重。
由于在其他临床情况下也可以观察到NT-proBNP水平的升高，因此进行全面的临床评估对诊断和治疗疑似心衰恶化均至关重要。
在门诊时，由于患者可能向全科医生描述多种非特异性症状，因此门诊诊断心衰或具有挑战性。
利钠肽检测有利于心衰诊断，然而尽管应用利钠肽来诊断心衰已被指南认可了20余年，但其使用仅略有增加。
对于门诊患者，无论年龄如何，NT-proBNP 125 pg/ml，均被认为是除外心衰的阈值（图2）。
图2 NT-proBNP在门诊诊断新发心衰中的应用
然而，在门诊环境中缺乏明确的NT-proBNP阈值。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南曾提出将NT-proBNP 400 pg/ml作为单一的诊断阈值，但人群研究显示，NT-proBNP水平存在明显的年龄和性别差异，提示门诊单一阈值可能导致不必要的转诊及超声心电图检查等。此外，肥胖和肾功能障碍等合并症也可能影响NT-proBNP水平。
为了简便易行，本共识采用了一种折衷的方法，即仅使用年龄特异性NT-proBNP诊断阈值：
➤≥75岁患者，NT-proBNP≥500 pg/ml。
如果NT-proBNP水平超过临界值，则提示患者可能患有心衰，并建议在6周内进行超声心动图检查。
除年龄外，还可以考虑多种合并症的复杂阈值，尤其是将它们集成到电子健康记录中，当NT-proBNP超出指定阈值即触发警报，应包括用于诊断心衰的年龄和性别特异性NT-proBNP阈值，并需要调整肾功能不全、静息心电图心室率在内的房颤或房扑以及体重指数（BMI）等。
➤对于房颤或房扑患者，若抽血时基线心室率≤90 bpm，NT-proBNP阈值应提高50%；若基线心室率>90 bpm，应降低100%。
表2 基线心电图无房颤/房扑和肾衰的非肥胖患者的NT-proBNP阈值
此外，共识还指出，需要进一步明确，到底简单的校正年龄还是更为复杂的校正其他因素的阈值方案更优，以最大程度地减少不必要的转诊和超声心动图检查。
对于处于NT-proBNP灰区的患者，应进行彻底评估，考虑肥胖、种族和其他正在进行的治疗等。
高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、糖尿病和肥胖等多种危险因素均会增加心衰易感性。
在没有心衰症状的情况下，合并危险因素的患者可能是心脏健康人群，也可能有心脏应激（heart stress）。心脏健康是指心脏结构正常，血浆利钠肽水平和肌钙蛋白浓度正常。心脏应激是本共识引入的新指标，以识别具有风险因素和血浆利钠肽水平升高的无症状个体，无论患者是否存在结构性心脏病或心脏功能障碍。
心肌细胞在心脏体积或压力超负荷情况下所产生的利钠肽是心脏分子应激的指标。例如，影像学成像常提示糖尿病患者的心脏结构和功能正常，但NT-proBNP水平升高，提示心衰和死亡风险增加。
本共识建议使用50 pg/ml作为NT-proBNP阈值，并督促患者每年进行常规检查。
共识还根据年龄进行了分层推荐：对于年龄＜50岁的患者，建议NT-proBNP阈值为75 pg/ml；对于50~74岁的患者，NT-proBNP阈值为150pg /ml；对于＞75岁的患者，NT-proBNP阈值为300 pg/ml。
NT-proBNP水平升高，提示患者可能存在心脏应激，有助于促使患者重新进行房颤和慢性肾病等的评估，并进行生活方式改善（如限盐、运动、戒烟等），及高血压等危险因素的控制。
在6~12月后，可再次进行NT-proBNP水平检测，以评估干预疗效，并确定有无必要进行进一步检查。
图3 NT-proBNP对无症状糖尿病患者心脏应激的诊断
为促进心衰早期诊断，共识建议使用FIND-HF原则，即应用疲劳（Fatigue）、水潴留（Increased water accumulation）、利钠肽检测（Natriuretic peptide testing）和呼吸困难（Dyspnoea）四个特征来诊断心衰（HF）。
充血伴脚踝水肿或肺部湿啰音不应该是怀疑心衰的先决条件，心衰应该早在症状和体征严重到需要住院前就做出诊断。许多患者在出现充血症状（外周水肿或颈静脉压升高）前便出现了“疲劳”和“呼吸困难”等症状，识别其有助于进行早期心衰检测。
利钠肽有助于提高心衰诊断：在急诊室其有助于快速除外或诊断心衰；在门诊，NT-proBNP有利于心衰早期诊断，并促进进一步诊断检测（如超声心动图），以帮助患者及时起始适当治疗，从而改善患者健康状况，降低发病率和死亡率。
共识还将NT-proBNP用于合并风险因素患者的无症状患者的心脏应激测量，以识别心衰风险增加的患者。
对NT-proBNP进行常规筛查，有助于促使患者进行相关干预，以延缓或预防疾病进展和心衰进展。
FIND-HF原则的引入，有助于医护人员和患者早期诊断心衰。
