特发性肺纤维化（IPF）是一种常见于老年群体的慢性、进行性纤维化性间质性肺炎，其特征为呼吸困难及肺功能持续恶化，且至今病因尚未明确。目前临床上治疗手段有限，患者预后普遍不佳，因而早期诊断和及时进行恰当的治疗对改善预后至关重要。为了深入探讨这一领域的关键问题，我们特别邀请了沈阳市第十人民医院王笑歌教授，就IPF的早期诊断、治疗手段、预后改善及患者管理进行分享，以期为临床医生提供更全面的指导和帮助。
专家简介
IPF作为一种慢性纤维化性间质性肺炎，给患者的日常生活和生存质量带来了严重影响，请您分享下IPF的当前临床表现、发病情况以及预后情况。
王笑歌教授：我们在网络上经常能看到间质性肺疾病的相关信息，有些解说词可能会让患者感到恐慌，以为自己活不长了，甚至觉得其严重性和发生率超过肺癌，于是纷纷跑到医院。
确实，间质性肺疾病在病程上分为急性和慢性两种，新冠肺炎疫情或环境因素导致的多为急性，而纤维化性间质性肺疾病，如IPF，则属于慢性。IPF是纤维化性间质性肺疾病中最具特征性的疾病之一。在临床上，急性的间质性肺疾病容易被发现，而慢性的则较为隐匿。
许多患者在接受其他检查，如心脏病检查、健康复查或肿瘤低密度CT筛查时，慢性阻塞性肺疾病的CT筛查时偶然发现肺部有间质性的改变，尤其是胸膜下的间质改变，随后才会到呼吸科就诊。
之所以出现这样的情况，是因为纤维化性间质性肺疾病的发展速度相对较慢，是渐进性的，也有一定的异质性，很多患者都是在不知不觉中发病，有人症状较重，病情变化迅速，进展速度较快。因此差异很大。间质性肺疾病与长期吸烟、服用某些药物（如抗心律失常药、抗肿瘤药）、摄入不当食物以及环境因素及风湿免疫系统疾病等都有关系，特别是IPF，吸烟是最主要的发病原因，患者多为中老年男性（65岁以上），早期症状不典型，可能只是偶尔咳嗽。
随着病情进展，部分患者可能会出现消瘦、乏力、劳动耐力下降、肌肉能力减弱等症状，只要活动就会出现胸闷、气短，以往对异味不敏感、不咳嗽的情况也变成闻到异味就会咳嗽的状态。
尤其是吸烟人群，他们平时吸烟不咳嗽，但随着年龄增长，逐渐出现咳嗽症状，却误以为是吸烟所致。实际上，间质性肺疾病最初的症状就是活动后的胸闷气短和渐进性的干咳。
由于这些症状不典型，很多间质性肺疾病的患者都是在筛查或体检时才发现问题的。因此，我们建议患者在其他门诊就诊或健康检查时，如果出现类似症状，应引起关注，并考虑到专科就诊。
此外，值得注意的是，即使在发达的欧洲和美国，纤维化间质性肺疾病的认知度和诊断率也并不高。大量的医生问卷调查显示，尤其是在社区医院和二级医院，很多非呼吸科或呼吸科的医生在拿到影像学的片子时，并未将其诊断为间质性肺疾病，常常是患者病情加重后，到专科治疗时才被确诊。在发病半年内，其误诊率甚至高达50%～80% 。相比之下，我国在这方面已经取得了很大的进步。
IPF的诊断需要综合考虑多种因素，从初步评估到最终确诊需要经历一系列步骤，IPF的诊断方法和诊断路径是怎样的？
在IPF的治疗过程中，抗酸剂常被用作辅助手段来延缓肺功能下降，但关于其应用对疾病进展和不良反应的影响，当前医学界存在争议，请您谈一谈您对此的看法。
王笑歌教授：间质性肺疾病的治疗，在早年几乎处于“孤儿药”的境地，药物选择极为有限。
特别是纤维化间质性肺疾病中的IPF，其发病率仅为十万分之七，因此被视为罕见病。
在发病机制方面，尽管大量学者进行了基础研究，发现了诸多通路和信号方面的线索，但这些线索往往难以串联起来，表明其机制极为复杂。
随着间质性肺疾病分类的细化以及对风湿免疫系统纤维化、过敏性肺炎等疾病认识的加深，我们发现并非所有纤维化都是由食管反流引起。在2018年全国间质性肺疾病年会上，戴华平教授组织了一场辩论，就抗酸药的使用进行了深入探讨。辩论结果指向，对于没有反酸、食管反流等症状的患者，无需使用抑酸剂。因为抑酸剂会影响胃酸产生，可能导致胃肠道菌群失调和酸碱平衡失调，诱发其他疾病。而对于有食管反流或反酸症状的患者，则可根据症状采用相应治疗。治疗需个体化，因为即使是抗纤维化药物，也存在个体差异，对不同患者的效果可能不同。
由于病情危重、进展迅速原因，通常IPF患者预后差，在改善患者预后方面，能否分享一些您在这方面的宝贵经验或案例？
王笑歌教授：间质性肺疾病有另一个名称——“不是肺癌的肺癌”。
在诊断率与患者预后中，我们发现了一个特点，就是IPF患者虽然比肺癌患者多存活数月，也比肝胰腺癌患者生存率高出几个月，但其生存率却不如其他癌症。这不是个例，而是整体平均的综合指数，即中位数的体现。
因此 预防急性发作便能减少病死率和病情进展。然而，IPF病情是呈现逐渐恶化的状态，主要以肺部纤维化为特征，就像一块优质海绵，最终变成刷碗用的丝瓜络，肺部逐渐老化，这是一个渐进的过程。
就像潘多拉的盒子，一旦打开，便无法关闭。有时病情会急剧下降，随后突然进入平台期，一段时间后，可能因感染或其他因素，病情再次恶化。这让我们深刻认识到，间质性肺疾病的预防至关重要。
若已经诊断为间质性肺疾病，则需要将其具体划分为纤维化与非纤维化两类。我们今天专注于讨论纤维化间质性肺疾病。一旦确诊纤维化间质性肺疾病，医生需要立即启动抗纤维化治疗。目前国际上尚无纯抗纤维化药物问世，现有的药物主要是用于延缓纤维化进程的加重。
这正如女性使用化妆品来延缓肌肤衰老的道理，虽不能阻止衰老，但能减缓衰老。同理，抗纤维化治疗的目的也是延缓肺部衰老，保持良好的肺功能，让残余的肺功能尽可能优化，从而延长生存时间。
除此之外，医生要对患者做好健康教育，注意好以下9点：
1.预防感染
尤其是预防呼吸道感染，患者需按时接种疫苗，如呼吸道病毒疫苗和肺炎疫苗。关于新冠疫苗，目前我尚不敢推荐，因为国内外在这方面的指南尚不完善。但我可以推荐甲流疫苗和呼吸道合胞病毒疫苗。
2.日常防护
避免体温忽冷忽热。锻炼时，需保持体温稳定。外出注意防护，尤其是冬季时，PM2.5和PM10浓度高，容易导致气道有害颗粒沉积，加重咳嗽症状或诱发复发。
3.预防骨质疏松
间质性肺疾病患者易出现肌肉流失，导致四肢无力。因此，推荐练习呼吸操或广播体操，以增强肌肉力量，尤其是肋间肌和膈肌的力量，对改善肺活量有一定帮助。
4.饮食方面
不必完全禁食肉类，红色瘦肉对身体有益。而且应摄入足够的蛋白质，如鸡蛋和海鲜类。保证热量和营养的摄入，才能保持良好的体力。
5.排便时不宜过度用力
为了避免排便用力而导致呼吸困难或自发性气胸，推荐吃一些果蔬类食物，尤其是叶类的果蔬，如菠菜、白菜叶等，它能促进消化，促进大便蠕动，使排便更顺畅，避免用力过猛可能带来的不良后果。
6.戒烟
生活习惯对间质性肺疾病，特别是IPF患者至关重要。据统计，大多数IPF患者与吸烟有关，因此戒烟势在必行。烟草只会加速病情恶化，务必引起注意。
7.定期复查
定期到医院接受正规治疗也是关键。医生会通过评估肺功能和进行肺部CT检查，来监测你的病情。CT检查建议每年一次，肺功能检查则最好每年两次。经济条件有限的话，可以选择只做FVC检查；若经济条件允许，且医保覆盖门诊，那么DLCO检查也值得考虑。通过这些检查，我们可以了解肺活量的下降速度，以及与正常人的差距，从而制定改善肺功能的方案。
8.规范使用抗纤维化药物
虽然抗纤维化药物不能完全控制纤维化，但可以有效延缓其进程。比如，原本未治疗时，肺功能每年下降60 ml，经过治疗，可能仅下降40 ml，甚至接近正常人的下降速度，从而显著提升生活质量。
9.保持良好的情绪和精神状态
尽管疾病可能导致患者胸闷气短、咳嗽、行走困难，但保持良好的情绪和精神状态，以及积极的心态和战胜疾病的决心，也有助于治疗的效果。如果心情一直不好，不妨找医生聊聊，或者寻求心理医生的帮助。
我分享两个案例给大家。
第一个案例：46岁司机肺纤维化悲剧——从忽视用药到肺移植手术的无奈告别
我曾有一个患者，他非常年轻，41岁时是一名大货车司机。
为了多挣钱，他常常强忍困意，加速行车，以保持精神。而且他烟瘾很大，一天能抽1包，有时候能一天抽2~3包。
2009年，就是在他46岁那年，他得了肺炎来到我院就诊。当时我们检查后发现肺部已经有纤维化的迹象，建议戒烟并药物治疗，同时就定期复查，但患者觉得自己年轻，因感染控制后，咳嗽症状减轻，工作需要还能戒烟，没有按医嘱执行。
3年后，患者的肺纤维化的病灶已经扩大了3倍以上，这时患者开始出现呼吸困难。与3年前的肺功能FVC相比，绝对值下降了30% 。
这时我们再建议药物治疗，只添加了抗氧化的药物——N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸泡腾片），但患者也未持续规律服用。
到了2013年，患者因呼吸困难已无法行走。
本来非常健壮的一个人，从2008年至2013年，短短五年，他的整个肺部都发生了纤维化。患者的肺功能勉强维持床上轻微活动，而上厕所等生活琐事，已无法自理。
尽管此时他使用了昂贵的抗纤维化药物尼达尼布（当时每月费用高达2万多，现已降价），但一个月后仍无济于事。经我介绍，他前往北京接受了肺移植手术，费用高达40万。然而，即便如此，他也只维持了几年生命，最终离世。
第二个病例：铁路工人规范治疗——多存活时长高达15年的生命奇迹
到了第8年，尼达尼布和吡非尼酮问世。当时吡非尼酮价格稍低，考虑到患者的经济条件，我们便让他使用，他又持续服用了一段时间，最后相当于生命多维持了15年。
这位患者是我见过的IPF病例中，规范化用药的情况下存活时间最长的。如果非规范用药或不听从医嘱，这位患者可能早已离世，但他却活到了将近80岁，是我唯一见过的存活15年的患者。
想对患者说的话：听从医嘱，规范治疗，共创生命奇迹
我们常听到一些谚语，就是：在家男同志要听老婆的；上班要听党的；到医院一定要听大夫的话。
医生都是一心一意为患者着想，分析病情，给出建议。我希望患者能够听到这样的建议，IPF不是不治之症，或许你们在网络上看到的故事令人心生畏惧，但那只是基于大数据的中位数统计。若你能规范治疗、积极监控，存活十多年绝非难事。
目前，IPF在我国已被纳入特病管理范畴，并享受特殊用药政策。过去每月需花费24000元的高价药物，如今仅需两千多元即可接受治疗。我诚挚地希望患者们不要错失这一良机，务必定期到医院接受规范诊疗。
编辑 | 付雨杰
