慢性呼吸系统疾病（CRDs）是我国常见的慢性疾病之一，其中慢阻肺和哮喘占据主要地位。这些疾病不仅给患者带来沉重的疾病负担，也对医疗系统和社会资源提出了巨大挑战，今天来和吉林省人民医院谷丰主任一起来了解如何早期诊断慢阻肺。
专家简介
吉林省健康管理学分会管理学分会委员
吉林省保障学会呼吸病分会委员
吉林省传染病分会青委
吉林省呼吸病分会委员
在国内外期刊发表论文20余篇
市级科学进步奖一项
国家级专利四项
GOLD 2023首次引入了“保留比率的肺功能减损（PRISm）”的概念，PRISm的具体定义和诊断标准是什么？它与传统的慢阻肺诊断标准（如FEV1/FVC＜0.7）有何不同？这一概念对早期识别和管理慢阻肺有何重要意义？
谷丰主任：在GOLD 2023提到“保留比率的肺功能减损，即PRISm”概念主要指慢阻肺患者前期已经出现呼吸困难、咳嗽、咳痰症状且已经出现肺泡损害，但经过检查发现FEV1/FVC≥0.7。同时，存在肺功能异常的情况，即在吸入支气管扩张剂后FEV1和（或）FVC＜80%类人群，不能归纳到慢阻肺中，存在7.1%～20.3%的概率会转变为慢阻肺，多见于吸烟或肥胖人群，应作为患者或高度重视人群重点对待。
对于保留比率的肺功能减损高风险人群，目前并无特定方法能够干预，但去除高危因素以及加强日常防护存在重要意义，例如注射疫苗、戒烟、脱离职业环境，从发现疾病、治疗疾病改为预防疾病，这就是PRISm的概念。
PRISm概念更新到2024版以及2025版时进行了一个拓展，就是肺过度充气，就是自主呼吸结束后肺部气体量高于正常值就是肺过度充气，这部分人群出现呼吸困难或运动耐量受损风险增加等表现，但目前达不到慢阻肺的诊断标准。
在中重度慢阻肺患者中，与FEV1相比，动态过度充气水平与弥散能力受损、小气道阻塞严重程度、运动耐力、更高通气反应相关性均较强。少部分患者出现肺过度充气或其他指标异常的情况下，都认为是易发展为慢阻肺的人群。23、24、25年的PRISm概念更新主要调整是关口前移，需要额外关注这部分患者，给予患者适当指导、定期检测更好地协同管理，降低发展为慢阻肺的几率。
对于无症状和有症状/高风险人群，筛查策略有何不同？对于有症状或高风险人群，具体的筛查策略是什么？如何提高筛查的敏感性和特异性？
谷丰主任：无症状和有症状伴高危因素人群主要以预防为主，或者是早发现早诊断，而筛查方式需要考虑经济性问题，对于无症状或有症状伴高危因素人群都通过仪器进行肺功能检测或血管扩张试验时经济性和可行性较差，因此，常通过评分表进行评估，包括COLA量表和CAPTURE量表。
对于有症状或高风险人群需要进行进一步检查，例如低剂量CT等，而提高筛查敏感性和特异性主要是通过不断累积数据以及根据不同量表选择适合不同人群的方式，需要专业人员评表时给予指导，被筛查人员积极配合准确填写量表让数据更加准确，从而更好筛查高风险人群。目前，COLA量表和CAPTURE量表特异性较高，可以达到95%以上，主要考虑易用性、医疗资源和依从性问题。
慢阻肺急性进展期是肺功能衰减的关键时期，如何管理慢阻肺急性加重？哪些降低慢阻肺死亡率的干预措施？
谷丰主任：慢阻肺急性进展期主要指14天内出现呼吸困难、咳嗽、咳痰加重，通常与气道污染、空气污染或其他肺部损伤引起的局部或全身炎症增加有关，需要与其他疾病进行鉴别诊断，例如心力衰竭、肺栓塞、肺癌等。
治疗慢阻肺急性加重期的目标主要是降低急性加重期的负面影响，预防后续事件的发生，可以通过几个方面实现：
1、药物治疗：β受体激动剂联合抗胆碱药物是慢阻肺急性加重期初始治疗方式，长效支气管舒张剂，例如沙丁胺醇等药物的维持治疗，是首选的治疗方案。而在急性加重期发作次数频繁、症状比较重，同时伴有嗜酸性粒细胞升高的情况下，可以全身使用糖皮质激素药物治疗，但全身用糖皮质激素治疗需要遵循时间短、剂量小的原则，可以减轻炎症反应，而不会增加感染，同时帮助改善FEV1和氧合，缩短恢复时间，治疗时间一般不应超过5天。但若出现炎症反应时，可以使用抗生素药物缩短治疗时间，降低早期复发风险，一般不主张使用碱基黄嘌呤，因为药物副作用较大。
2、无创机械通气：是急性呼吸衰竭患者首选通气方式，通过气体交换减少呼吸功和插管，进而缩短住院天数，提高生存率。
3、经鼻导管吸氧：经鼻导管高流量吸氧可以提高氧浓度，作用相对恒定，虽然压力不大，但在呼气末和吸气末均存在正压冲洗生理死腔，促进二氧化碳尽快排出而不回吸，进而增加纤毛清除呼吸道痰液的能力，同时起到湿化痰液的目的，适合轻症或一型呼吸衰竭患者。
4、肺功能康复训练：可以通过呼吸机或物理治疗等方式实现，有时也需要多学科进行协作，例如合并精神疾病时需要心理医生协助，也会需要康复师和呼吸治疗师的协作，训练方式也有所不同。
急性加重期患者可以应用上述措施帮助缓解，但也会更关注死亡率的情况，而降低死亡率的措施也较为充分，主要分为几方面：
1、药物治疗：主要是选择长效β受体激动剂和长效M受体阻滞剂，在嗜酸性粒细胞升高时选择糖皮质激素药物，降低患者临床死亡率。
2、戒烟：吸烟会加重慢阻肺患者病情，因此，要鼓励患者戒烟或选择酒石酸伐尼克兰电子烟戒烟，也可以降低患者死亡率。
3、康复锻炼：手段多样，例如机器辅助呼吸和自主呼吸肌锻炼等，目前主要是通过患者自身吸气、呼气锻炼呼吸肌、膈肌。一般建议在出院≤4周，在患者症状得到控制且能够配合的情况下尽早应用。
4、家庭氧疗：主要是长期吸入低浓度氧气，适合于动脉氧分压＜55mmHg，伴有肺心病或红细胞增多症患者，时间维持在15h以上，可以减少患者死亡率，提高患者生活质量。针对伴有呼吸衰竭的患者，可以通过家庭用呼吸机进行无创正压通气治疗。
5、肺减容术：在病情严重或控制不佳时，也可以选择肺减容术。
审核 | 李冠妍、孙富康
