慢性呼吸系统疾病（ CRDs）是我国常见的慢性疾病之一，其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）和哮喘占据主要地位。这些疾病不仅给患者带来沉重的疾病负担，也对医疗系统和社会资源提出了巨大挑战。据最新统计，我国COPD患者人数接近1亿例，哮喘患者总数达4570万例，且这些疾病的控制现状堪忧，诊断不足、规范治疗率低、控制水平差等问题普遍存在。在这样的背景下，呼吸慢病的随访管理显得尤为重要。为此，我们邀请到江阴市中医院胡晓冬主任，为大家带来呼吸慢病随访管理的意义与实践相关内容分享，以飨读者。
专家简介
胡晓冬
江阴市中医院呼吸与危重症医学科（肺病科）科主任
主任中医师
江阴市名中医
中华中医药学会感染病委员会委员
江苏省中医药学会感染病专业委员会委员
世界中医药学会联合会五运六气专业委员会理事
无锡市中西医结合学会呼吸内科专业委员会副主任委员
无锡市医师协会慢阻肺专业委员会委员
无锡市中医肺病专业质控中心副主任
江阴市中医药学会肺病委员会主任
我国呼吸系统慢性病的主要特点是什么？目前我国呼吸系统慢性病的管理存在哪些问题和挑战？
胡晓冬主任：我国呼吸系统慢性病的主要特点包括高患病率、高致残率、高病死率和高疾病负担。这些疾病通常病程长且反复急性加重，常伴有多种合并症，严重影响患者的预后和生活质量。而且在慢性呼吸系统疾病构成中，COPD和哮喘这两种疾病不仅在慢性呼吸系统疾病的构成中占据重要份额，还在我国呼吸系统疾病的管理过程中也扮演着核心角色。除了COPD和哮喘，慢性呼吸系统疾病还包括尘肺、肺结节病以及其他一些呼吸系统慢性病。然而，在整个慢性呼吸系统疾病谱系中，COPD和哮喘始终占据主导地位。
尤其在近几年来，我国COPD和哮喘患病率大幅攀升，庞大的患病基数和高死亡人数，都给家庭和社会带来沉重的疾病负担。而且，许多患者并不知晓自己患有这类疾病。即便患者知晓了自己的病情，治疗率也依然很低，许多患者不愿意长期使用药物来控制并缓解症状。因此，患者的依从性普遍较差。例如，COPD患者在接受治疗后，复诊率往往低于50%。这种低知晓率、大基数、低治疗率和差依从性的现状，给呼吸系统慢病管理带来了巨大挑战。如何有效管理这些患者，成为呼吸科医生面临的重大课题。
值得注意的是，去年COPD被纳入国家基本公共卫生服务项目，使之成为继高血压、2型糖尿病之后的第三个被纳入国家基本公共卫生服务项目的慢性病。然而，与高血压和糖尿病相比，COPD的管理难度要大得多。这是因为经过多年的健康宣教和科普，广大民众对这两类疾病的危害有了较为充分的认识，且高血压和糖尿病患者一旦停药，症状会很快出现。因此患者的依从性也相对较高。相比之下，COPD的科普健康宣教工作仍然面临很大的挑战。由于肺部强大的代偿功能，很多COPD患者在生活质量没有受到太大影响的情况下，并不认同自己患病的事实。这使得他们在接受治疗和管理时表现出较低的积极性和依从性。因此，为了改善我国慢性呼吸系统疾病的管理现状，我们需要加强健康宣教和科普工作，提高患者对疾病的认知度和治疗依从性。同时，还需要探索更为有效的疾病管理方法和手段，以应对日益增长的慢性呼吸系统疾病患者数量。
呼吸慢病随访管理在疾病管理中扮演着怎样的角色？为什么说它是关键环节？从个体到社会层面，呼吸慢病随访管理带来哪些多重获益？
胡晓冬主任：呼吸慢病随访管理在COPD等慢性气道疾病的整体管理中扮演着至关重要的角色，可以说是整个管理体系中的关键环节。呼吸慢病患者面临的问题复杂多样，疾病本身需要长期的治疗与控制。短期的院内药物治疗虽然能在一定程度上缓解症状，但无法实现长期有效的疾病控制。尤其在缺乏医护人员持续监管的情况下，患者的自我管理能力成为影响疾病转归和预后的关键因素，这直接关联到患者的依从性。因此，长期且个体化的随访管理成为改善患者自我管理能力、提高呼吸慢病管理质量的重要手段。
在随访管理的过程中，我们需要面对和解决患者多方面的问题。首先，COPD患者由于长期受疾病困扰，普遍存在社会功能下降、心理情绪问题，如抑郁、焦虑等。这些问题单靠药物治疗往往难以缓解或解决。而随访管理则可以为患者提供包括心理疏导、肺功能康复训练等在内的综合管理和干预措施，不仅有助于控制症状，还能改善患者的生活质量，帮助他们摆脱负面情绪，提升自我效能感。其次，COPD是一种持续存在且呈进行性加重的疾病，患者的身心异常状况会逐渐升级。长期的追踪随访可以有效缓解患者的负面情绪，同时提高患者的用药依从性，使他们能够持续用药以控制疾病进展。此外，由于COPD患者面临的问题往往是个体化和多样化的，随访管理还需要根据患者的具体情况量身定制个体化的管理方案，实现精细化管理，从而有针对性地解决患者的切实问题。
从更广泛的社会层面来看，呼吸慢病随访管理带来了多重获益。对患者而言，它可以改善疾病的预后，提高生活质量，并减少医疗支出。对医疗机构而言，随访管理能够推动学科建设，改善医疗服务质量，提高经济效益，同时也有助于改善医患关系，提升患者满意度和医生个人的医学素养及社会地位。对社会而言，随着疾病的有效控制，发病率、病死率和病残率将降低，从而减轻疾病所带来的社会经济负担，提高人民的生活水平。
呼吸慢病全程管理是一项系统工程，涉及哪些方面？如何组建多学科随访管理团队？
胡晓冬主任：呼吸慢病管理确实是一项复杂而系统的工程，它涉及众多方面，需要全方位、多层次的管理和协作。首先强调的是一个全程的闭环管理，其中随访管理是贯穿始终的主线。这一管理流程大致可以分为以下几个步骤：
1.患者发掘与筛选：呼吸慢病管理的第一步是从广大的患者人群中精准地挖掘出潜在的患者。这包括初诊和复诊的患者。对于未明确诊断或不是复诊的患者，我们通过社会的筛查、呼吸量表等筛查手段，以及门诊首诊来发掘潜在的高危患者。对这些患者进行问卷调查和肺功能检查，以确诊他们是否患有COPD或哮喘等呼吸慢病。
2.患者登记与随访管理：一旦患者被确诊，我们将他们纳入慢病管理系统，进行定期的随访管理。这包括复诊预约、信息录入和管理群加入等步骤。我们设立专门的慢病管理诊疗室，由专业的医生或护士负责患者的初诊和复诊登记，以及信息的录入。同时，我们利用微信等社交工具建立管理群，方便与患者保持联系，进行后续的管理和宣教。
3.综合治疗与宣教：在随访管理的过程中，我们对患者进行综合治疗，包括药物治疗、康复指导等。我们教授患者正确使用吸入药物装置，并进行疾病的宣教，以提高他们的疾病认知和自我管理能力。同时，我们利用人工智能或人工随访的方式，定期对患者进行随访评估，并根据评估结果调整治疗方案。
4.多学科随访管理团队的组建：为了实现全程闭环管理，我们需要组建一个多学科随访管理团队。这个团队包括呼吸科专科医生、专科护士、康复治疗师、药剂师、肺功能检查技师等多学科成员。根据需要，我们可能还会涉及影像专科医生、胸外科专科医生等其他中级科室的参与。这个团队将共同协作，为患者提供全面、专业的管理和治疗服务。
在组建多学科随访管理团队时，我们需要考虑团队成员的专业背景、技能和经验，以确保他们能够为患者提供高质量的服务。同时，还需要建立有效的沟通机制和协作流程，以确保团队成员之间的信息共享和协作顺畅。
江阴市中医院在呼吸慢病管理方面有哪些具体的实践模式？江阴市中医院在呼吸慢病管理中取得了哪些成效？
胡晓冬主任：江阴市中医医院在呼吸慢病管理方面，自五年前便开始了积极的探索与实践，逐步构建起一套行之有效的慢病管理模式。在这五到六年的实践中，我们不断摸索、克服困难、解决问题，积累了丰富的经验。
我们的慢病管理模式，首先注重的是患者的发掘。通过多种渠道，主动出击，精准定位慢病患者。一方面，我们关注现有的或既往的住院患者，特别是那些因反复住院而显示出病情较重、易急性加重的高危人群。另一方面，我们也重视门诊初诊或复诊的患者，通过细致的筛查，及时发现潜在的COPD患者。为了更广泛地覆盖患者群体，我们采取了多种策略。通过党建联盟、送医下乡、专家下乡履约等方式，将肺功能检查推广到了社区基层服务站，利用筛查和评估量表，发现并登记高危患者，进行后续的随访管理。这一过程中，我们注重与患者的沟通交流，建立了多个患者群，分享慢性气道疾病的相关知识、药物使用方法和技巧，以及生活调理建议。同时，我们也鼓励患者在群内提出问题，医护人员在有空的时间给予指导和帮助。
在住院期间，我们为急性加重的患者提供全面的宣教服务，包括疾病科普、吸入药物装置的教学使用、肺康复教学等。出院前，我们还会进行出院宣教，帮助患者以积极放松的心态适应疾病，并坚持长期药物治疗。此外，我们还通过宣教和反复管理，确保患者正确使用药物装置。因为在实际操作中，我们发现患者往往会忘记或错误使用装置，导致药物疗效下降。因此，我们不断加强宣教和管理，确保患者能够正确、持续地使用药物。除了药物治疗外，我们还注重患者的体育锻炼和呼吸功能锻炼，以及高危因素的防控。通过适当的运动和改善生活习惯，我们可以帮助患者提高生活质量，降低疾病发作的风险。
为了进一步扩大宣教范围，我们充分利用多媒体手段，如微信公众号、短视频、抖音直播等方式，让患者更直观地了解疾病、治疗方法和防控措施。这些手段不仅提高了患者的认知水平和依存性，也提高了他们战胜疾病的信心。
总的来说，江阴市中医医院在呼吸慢病管理方面取得了显著的成效。通过不断探索和实践，我们逐步完善了慢病管理模式，提高了患者的认知水平和依存性，降低了疾病发作的风险，为患者的健康和生活质量提供了有力的保障。未来，我们将继续深化这一模式，为更多的患者带来福音。
编辑 | 董妮妮
