慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的慢性气道疾病，其特征在于持续的呼吸症状和气流受限，临床上表现为反复咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难。COPD严重危害人类健康和生命质量，死亡率较高，是我国人口的第三大死因，且随着年龄增长，致残率与病死率也逐渐升高。COPD的规范化诊治与管理是实现COPD可防、可治与可控的重要内容。尤其是老年COPD的社区防治和管理，越来越受到重视。然而，相较高血压和糖尿病等老年常见慢性疾病，基层医生在COPD防治方面的应对能力处于较低水平。为此，我们特别邀请贵州盘江总医院呼吸与危重症科刘道猴主任来和大家共同探讨关于慢阻肺的规范化治疗与管理问题。
专家简介
副主任医师
贵州盘江总医院
呼吸与危重症医学科主任
贵州省中西医结合介入呼吸病学组委员
贵州省中西医结合呼吸分会基层康复学组副组长
中国健康与促进教育协会县域呼吸专业委员会委员
慢阻肺的规范化诊疗管理的重要性体现在哪些方面？针对慢阻肺患者，规范化管理与传统管理模式相比，有哪些明显的优势？
刘道猴主任：过去，无论是医护人员还是普通群众，对慢阻肺的认识都较为欠缺，这使得该疾病未得到充分重视，长期以来致死率和致残率居高不下。如今，慢阻肺被纳入公共卫生系统，我们期待各方能像重视高血压、糖尿病那样重视慢阻肺。
相较于传统管理模式，规范化管理优势显著。当下处于信息化时代，我们能够运用多种信息化手段对患者进行管理。以往，糖尿病、高血压患者常去药店或卫生院测血糖、血压，而肺功能检测在基层医院及药店尚未普遍开展，且肺功能检测存在一定风险。
您如何看待当前老年慢阻肺患者的诊治现状，特别是在社区层面的挑战和机遇？在老年慢阻肺患者管理中，我们面临哪些特定的困难和需求？
刘道猴主任：慢阻肺的发病与年龄密切相关，老年人是慢阻肺的高危人群 。在基层医院，老年慢阻肺患者的诊疗存在诸多问题。一方面，老百姓对慢阻肺认识不足，很多老年人长期吸烟、接触二手烟或有粉尘接触史，他们往往将偶尔的咳嗽、走路时的呼吸困难视为正常现象，认为是抽烟或年龄大导致的。即便出现活动后呼吸困难等早期症状，由于生活水平提高、肥胖概率增加，他们也多认为是劳动量少或肥胖所致，并未意识到这可能是慢性阻塞性肺病的早期症状，导致早期诊断率不高。
另一方面，基层医院的医护人员对慢阻肺的认识也不足。当患者出现咳嗽、呼吸困难等症状时，医护人员首先考虑的可能是心脏病或呼吸道感染，缺乏为患者进行肺功能检查的意识。虽然部分基层医院配备了肺功能检测设备，但因患者和医护人员都缺乏相关意识，设备常处于闲置状态。
不过，现在情况正逐渐改善。国家开展了多种肺功能培训班，肺功能设备费用下降，已逐渐普及。国家将慢阻肺纳入公共卫生项目，未来可能将其纳入60岁以上人群的长期体检项目。此外，基层医院胸部 CT的普及，有助于发现慢性支气管炎、肺气肿等可能与慢阻肺相关的疾病，加上国家政策要求医护人员掌握慢阻肺的基本常识，这些都有利于提高慢阻肺在基层的诊治水平。同时，基层与上级医院的双向转诊机制，也能提升基层对慢阻肺患者的诊治能力。
老年慢阻肺患者在诊疗中面临诸多困难。其一，经济方面，老年人大多经济承受能力有限，多依靠子女。慢阻肺后期治疗费用较高，尤其是反复住院的患者，这使得很多老年患者因支付能力不足，依从性不高，不能积极配合治疗。
其二，出行方面，信息时代交通方式改变，部分老年人因不会使用网约车等现代交通工具，出行受限。一旦发病，若家属无法及时接到电话，患者可能错失最佳治疗时机，部分老年人甚至不会拨打120急救电话。
其三，用药方面，目前慢阻肺治疗多采用吸入药品，无论是雾化吸入还是主动吸入装置，都要求患者能够正确配合使用。但老年患者领悟能力相对较差，且子女多外出务工，缺乏指导，导致药品使用不规范，使用率低。
其四，戒烟方面，很多老年患者常年吸烟，戒烟依从性差，即便医生和家属反复劝说，也难以让他们主动戒烟。
其五，肺康复方面，肺康复与药品使用同等重要，但老年患者在进行呼吸操、扩胸功能训练等肺康复活动时存在诸多障碍，尤其是伴有听力和理解障碍的高龄患者。
其六，营养与其他方面，老年患者可能存在营养支持不足、骨质疏松等问题。部分患者自己做饭困难，营养搭配不合理。同时，本身患有心脏病等疾病的患者，身体状况较差，这些都对慢病管理产生不利影响。
各级医疗机构在慢阻肺规范化诊疗管理中的定位和职责是什么样的？如何加强各级医疗机构之间的协作，以实现慢阻肺患者的连续性照护？
刘道猴主任：在慢阻肺的规范化诊疗管理中，不同层级医疗机构有着明确的定位和职责。
县级及以上医院，尤其是设有重症ICU、呼吸重症ICU的医院，对肺危重症患者以及慢阻肺常见合并症（如肺栓塞、重症感染、心脏病系统疾病等）患者的诊治能力较强，主要负责急性加重期危重症患者的救治，遵循相关指南和规范进行处理。
社区层面的卫生院，作用也十分关键。一是进行肺功能初筛，对慢阻肺患者进行初次诊断；二是承担随访工作，当患者在上级医院就诊后返回卫生院，卫生院需跟踪患者是否长期用药、是否接受规范化治疗；三是在急诊方面，卫生院配备有一定的救治设备，如无创呼吸机、气管插管、球囊辅助呼吸、心电图等。当患者急性加重且处于缺氧等危险状态时，可进行初步救治。若评估自身处理能力不足，可及时将患者转运至上级医院，降低患者在运转过程中的死亡风险。此外，卫生院还具有监督功能，需统计每年慢阻肺患者的治疗情况、死亡率等数据，为国家政策调整提供依据。
慢阻肺规范化诊疗管理包括哪些核心要素？对改善患者预后有哪些积极影响？
刘道猴主任：慢阻肺规范化诊疗管理包含多个核心要素 。
一是早期诊断。提高群众对慢阻肺的认识至关重要，只有患者有就诊意识，才能及时发现病情。基层医务人员若能及时发现高危人群并推荐其进行检查，将有助于早期诊断。此外，对于有家族遗传史等高危因素的人群，应加强宣传和引导，促使其尽早检查。公共卫生体系应对特定年龄段（如40岁或35岁以上，不同指南有不同要求）人群进行强制性筛查，以便早期发现疾病。
二是规范化治疗。慢性阻塞性肺病根据肺功能可分为轻度、中度、中重度、重度、极重度五个级别，且根据发病次数、每年加重次数或住院次数，又可分为不同组别。针对不同阶段和组别的患者，需制定个体化的诊治方案。医护人员不仅要明确患者所患疾病为慢阻肺，更要掌握规范化的诊治方法。治疗过程中，戒烟、肺康复治疗、营养支持、关注心脏系统健康以及抗抑郁、抗焦虑等都十分关键。尤其在慢阻肺后期，患者可能需要长期用药、吸氧、使用无创呼吸机以及进行长期的肺康复训练，但不正确的使用方法会引发诸多问题，如呼吸机设置不当可能加重呼吸衰竭、导致肺部二重感染，无创呼吸使用不当则可能达不到治疗效果。
三是提高患者依从性。这需要医生护士的督促，更需要患者从根本上对疾病有准确的认识。只有在早期将病情控制好，才能减缓疾病发展，降低死亡率，提高生活质量。若早期控制不佳，后期治疗效果往往较差，患者可能会丧失信心，甚至产生抑郁症等精神心理问题。
审核 | 李冠妍、孙富康
