《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》（IF 4.8）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。
本期译者：仇东旭
本期点评人：陈长青教授
关于这个话题，我们已经知道了什么
选择性分流闭塞治疗海绵窦硬脑膜动静脉瘘（CSDAVF）是为了解决海绵窦填塞的缺点而开发的。
尽管部分患者需要再治疗，但目前关于再次治疗危险因素的报道甚少。
这项研究带来了哪些新知
本研究表明，额外的出口闭塞与再治疗呈负相关，同时促进瘘的自发性闭塞。
这项研究将如何影响研究、实践或政策
本研究提供了一种减少再治疗的有效措施，并讨论了对CSDAVF进行额外出口封堵时的问题，这可应用于我们的临床实践。
摘要
背景
经静脉栓塞（TVE），如选择性分流闭塞，是海绵窦硬脑膜动静脉瘘（CSDAVF）的一线治疗方法。尽管TVE有良好的结果，但仍然存在一些由于复发或不完全闭塞而需要再治疗的病例。
考虑到治疗的生理、心理和经济负担，了解复发、自发性闭塞或再治疗的预测因素是很重要的。然而，很少有研究涉及这些因素，这使有关是否需要再治疗的决策复杂化。本研究分析了再治疗和自发性闭塞的预测因素，为CSDAVF的处理提供了新的见解。
方法
在两家急症护理医院进行回顾性、观察性研究。我们纳入了2011年1月至2022年12月期间接受CSDAVF血管内治疗的18-100岁患者。
结果
65例TVE治疗，29例即刻完全闭塞。同时，36例不完全闭塞患者中有22例实现了自发性闭塞，20%的患者进行了再治疗。额外的出口闭塞与再治疗（P=0.046）呈负相关，并且它倾向于促进自发性闭塞（P=0.056）。在所有患者中均观察到良好的功能结果，约94%的患者在最近的随访中显示完全闭塞。
结论
TVE是治疗CSDAVF的有效方法。在无法立即完全闭塞时，出口闭塞对减少再治疗和促进自发闭塞很重要。显著减少分流流量，仔细评估危险的引流路径，密切监测残余分流，是出口闭塞时防止颅内出血的关键。
引言
海绵窦硬脑膜动静脉瘘（CSDAVF）的常规治疗方法是窦腔弹簧圈填塞。然而，这种治疗方法有其固有的风险，如颅神经麻痹，并且由于需要填塞许多弹簧圈而面临经济上的挑战。随着神经影像学技术的进步，对引流途径和分流囊的精确评估得以实现，选择性分流闭塞这一突破性策略成为可能。该策略解决了窦腔弹簧圈填塞的局限性，并已成为CSDAVF的一线治疗方法。
尽管选择性分流闭塞有良好的结果，但复发或不完全闭塞需要再治疗的病例仍然存在。由于再治疗给患者带来了身体、心理和经济上的负担，预测和避免复发和再治疗是很重要的。然而，很少有研究涉及自发性闭塞、复发或再治疗的预测因素。此外，一些CSDAVF病例会自行消退，从而很难预测再治疗的必要性。本研究总结了两家大型急症护理医院的CSDAVF治疗结果，并随后分析了再治疗和自发性闭塞的预后因素，以优化CSDAVF的治疗方案。
图1
研究设计流程图。对65例患者进行经静脉栓塞（TVE）治疗，并进行再治疗的危险因素分析。36例患者术后即刻不完全闭塞，对本组自发闭塞因素进行分析。在最近的随访中，有61例患者出现完全闭塞。
方法
研究设计
本回顾性、观察性研究在两家急症护理医院进行。遵循《加强流行病学观察性研究报告的报告指南》采用匿名和回顾性方法收集临床资料。
2011年1月至2022年12月期间，在两家急性护理医院接受CSDAVF经静脉栓塞治疗的18-100岁患者符合入组条件。排除标准为非TVE治疗和缺乏血管造影资料的病例。本研究主要关注再治疗率及其危险因素，同时在不完全闭塞病例的亚组分析中探讨了与自发性闭塞的相关因素。
收集的数据和结果
患者资料来源于我们医院的记录。收集了以下数据：
背景信息（年龄、性别和术前mRS）
临床表现
分流细节（侧面、分流囊位置、分流囊数量、引流路径、皮质静脉回流（CVR）、Borden类型和软脑膜滋养血管）
治疗细节（窦腔填塞或选择性分流闭塞 、额外出口闭塞、额外经动脉栓塞和并发症）
再治疗、不完全闭塞后CSDAVF自发性闭塞、完全闭塞后CSDAVF复发
最近一次随访时mRS代表的功能结果
放射学结果（完全闭塞或不完全闭塞）
血管造影由两名认证的神经外科医生进行评估。当出现分歧时，两位医生通过讨论达成共识。
术语定义
在本研究中，“选择性分流闭塞”被定义为小分流囊或分流点下游的一个隔间闭塞，“窦填塞”被定义为海绵窦（CS）的两个或多个腔室的闭塞。“出口闭塞”定义为静脉出口阻塞并回流，如眼上静脉（SOV）、眼下静脉、上岩窦（SPS）、大脑中浅静脉（SMCV）、钩干静脉和海绵间窦。
关于结果，良好的功能结果被定义为mRS评分0-2。放射学不完全闭塞包括分流血流停滞和残余分流的情况。术后次日、3个月、6个月、1年进行MRI随访，然后每年进行2次，可以根据医生的判断进行安排。当MRI怀疑复发时，可行脑血管造影检查。
CSDAVF治疗策略
所有患者最初都尝试了选择性分流闭塞。大多数的窦腔弹簧圈填塞是分流流量减少的结果，其中弹簧圈可填塞分布多个腔室。此外，当治疗时无法进入分流囊时，就采用窦腔填塞方法。TVEs术中常规进行全身肝素化。当分流流量明显减少但仍未被消除时，在剩余的CVR中加入额外进行出口闭塞，以降低颅内出血的风险。此外，为了缓解症状，根据外科医生的判断，对引起症状的引流静脉进行出口阻塞。在这种情况下，保留顺行引流通路，接受不完全闭塞，以保留潜在的再治疗的通道，仅当残余分流术出现症状或出现CVR时才进行再治疗。
统计分析
连续变量的分布采用图形分布和夏皮罗-威尔克检验进行验证。除非另有说明，否则数据将显示为数字（百分比）、中位数（IQR）或平均值（SD）。参数变量采用Student t检验，非参数变量采用Mann-Whitney U检验。分类变量采用频率描述性分析进行总结，然后根据需要使用χ2检验或Fisher精确检验进行比较。所有统计分析均采用SPSS V.28。双侧P值<0.05表示有统计学意义。从这些分析中删除了缺失的数据。
结果
基线特征和治疗结果
2011年1月至2022年12月，两家医院共收治65例CSDAVF患者行TVE治疗，所有病例均纳入我们的研究。29例患者即刻评估显示完全闭塞（45%），36例患者不完全闭塞。13例（20%）接受了再次治疗，并对其危险因素进行统计学分析。我们还分析了36例不完全性闭塞患者中与自发性闭塞的相关因素。29例完全闭塞患者中有2例（6.8%）出现复发，36例不完全闭塞患者中有22例（61%）出现自发性闭塞。在最近的随访中，61例（94%）显示完全闭塞。图1显示了治疗结果和所进行的分析。
表1（数字被四舍五入到小数点后一位）
IOV：眼下静脉；IPS：下岩窦；mRS：改良Rankin量表；SMCV：大脑中浅静脉；SOV：眼上静脉；SpPS：蝶顶窦；SPS：上岩窦；TAE：经动脉栓塞。
在线补充表1总结了患者的基线特征、分流术的细节、治疗细节和结果。患者中位年龄为74岁，74%为女性。表现主要是涉及眼部症状，如复视、化疗和眼球突（61/65, 94%），而3%（2/65）的患者因颅内出血性事件入院。最常见的分流点是后内侧侧（35/65，54%），其次是后外侧（21/65，32%）、外侧（7/65，11%）和内侧（2/65，3%）。46%的患者（30/65）出现单一分流囊袋，而42%（27/65）和12%（8/65）的患者出现多个分流囊袋和弥漫性分流。
大多数病例（57/65，88%）为Barrow D型。12%（8/65）为Barrow C型患者。中位Borden评分为2分（IQR 1-2），反流入SOV或眼下静脉（54/65，83%）、SMCV（26/65，40%）和海绵窦（37/65，57%）。
65例患者中有31例（48%）的同侧下岩窦（IPS）通畅。51例（78%）患者进行了选择性TVE，13例（20%）患者进行了窦性填塞。1例患者（2%）进行了单独出口闭塞。36名患者（55%）进行了额外出口封阻。1例（2%）患者同时进行了额外的经动脉栓塞。大多数TVEs通过IPS进行（62/65，95%），而2例患者和1例患者分别通过SOV（3%）和SPS（2%）进行治疗。单导管弹簧圈栓塞（59/65，91%）。5例（8%）患者发生了围手术期并发症，但未观察到持续的神经系统并发症或致残。所有65例患者均获得了良好的功能结果。中位随访期为39个月。
在线补充表1
与再治疗相关的因素
单变量分析，详细如表1所示，显示只有额外的出口闭塞与再治疗呈负相关（P=0.046）。年龄、性别、分流静脉位置、分流囊袋数量、引流路径、Borden型、治疗方法与再治疗无显著相关性。
不完全闭塞患者中与自发性闭塞的相关因素
在36例不完全闭塞的患者中，有22例为自发性CSDAVF闭塞。虽然没有任何因素与自发性闭塞显著相关，但额外的出口闭塞倾向于促进自发性闭塞（P=0.056，表2）。
表2（数字在小数点后1位后四舍五入）
IOV：眼下静脉；IPS：下岩窦；mRS：改良Rankin量表；SMCV：大脑中浅静脉；SOV：眼上静脉；SpPS：蝶顶窦；SPS：上岩窦；TAE：经动脉栓塞。
典型病例1
一名患者有2个月的右眼突出和化疗病史。MRI显示右侧CSDAVF，血管造影显示CS后外侧壁有一个单个分流囊。供血动脉包括脑膜返动脉、脑膜中动脉、脑膜副动脉、圆孔动脉、斜坡动脉、脑膜垂体干的脑膜背支，通过右侧IPS、SOV、SMCV引流（图2A-C）。
为了解决伴有CVR的症状性CSDAVF，进行了TVE。通过右股静脉途径，在右颈静脉内放置一个6F Fubuki引导鞘。结合4.2F Fubuki引导鞘，通过IPS将Echelon 10微导管引入CS，然后使用弹簧圈进行选择性分流闭塞（图2D）。
尽管栓塞后CVR有轻微分流（图2E），但由于难以进入分流囊腔，进一步的干预具有挑战性。因此，对SOV和SMCV进行了额外的出口封堵（图2F，G）。术后，患者的症状逐渐好转，3个月后的MRI证实CSDAVF完全闭塞。
图2 海绵窦硬脑膜动静脉瘘（CSDAVF）的选择性分流闭塞和额外出口闭塞的典型病例。
（A，B）右侧颈外动脉造影显示右侧CSDAVF，在海绵窦后外侧壁有一个单一的分流袋。供血动脉包括复发性脑膜动脉、脑膜中动脉、副脑膜动脉、圆孔动脉、斜坡动脉、脑膜垂体干背脑膜支，静脉经右侧岩下窦、眼上静脉（SOV）、大脑中浅静脉（SMCV）引流。
（C）同侧颈动脉外血管造影三维旋转血管造影冠状面显示海绵窦后外侧壁有一个分流囊（箭头处），分流囊旁有一个单腔室。
（D）分流袋和最近的隔室被弹簧圈封闭。
（E）即使在栓塞后，仍有轻微的分流。
（F，G）对SOV和SMCV进行了额外的出口闭塞。
代表案例2
一名患者表现为左眼球突出和复视。MRI和血管造影显示CSDAVF，CS的后外侧壁有一个分流囊袋（图3A-C）。对这种症状性CSDAVF伴CVR的患者进行了TVE。使用7F Envoy引导导管，4.2F Fubuki引导鞘和Echelon 10微导管的组合，微导管通过右侧IPS和海绵窦定位在左侧CS内。在Sceptor XC的支持下，通过左侧IPS，供血动脉和分流囊闭塞（图3D）。
尽管咽升动脉和副脑膜动脉的分流量仍然存在，SOV和SPS逆行血流缓慢，由于残余的供血动脉支和SPS无法到达，加上辐射剂量即将达到最大限度，分流量已很缓慢，今后似乎有机会自发性闭塞（图3E、F）。
术后，患者在2天内的眼部症状有所改善。然而，1年后的MRI和血管造影证实了CSDAVF伴CVR的复发（图3G），需要再次治疗（图3H）。
图3 选择性分流闭塞的典型病例。
（A，B）左侧颈外动脉造影（ECAG）显示左侧海绵窦硬脑膜动静脉瘘（CSDAVF），海绵窦后外侧壁有一个分流袋。供血动脉包括脑膜中动脉、副脑膜动脉、咽升动脉咽上支、脑膜垂体干、下外侧干（ILT），静脉引流通过左眼上静脉（SOV）、上岩窦（SPS），沟回静脉，浅大脑中静脉（SMCV）
（C）轴向图同侧血管CTECAG显示一个分流囊腔（箭头）在海绵窦的后外侧壁。
（D）用线圈闭塞分流袋和供血动脉。
（E、F）SOV残留但缓慢的分流流量减少（箭头）。
（G）术后1年的血管造影显示CSDAVF复发，并伴有皮质静脉回流，SOV和SPS逆行血流。（H）在第二次治疗中进行选择性分流囊腔闭塞和SPS、SOV和SMCV出口闭塞。
典型病例3
患者表现为左上睑下垂、突出和左动眼肌神经麻痹。MRI和血管造影显示CSDAVF，CS的后外侧壁上有一个单个分流袋（图4 A-C）。对此伴有CVR的症状性病变进行了TVE。
使用7F Fubuki引导导管、3.4/3.2F Tactics 和Echelon 10微导管的组合，微导管通过左侧IPS定位在左侧CS内。分流囊被封堵（图4D），术毕只留下一个少量分流流入IPS和翼丛（图4E）。术后，患者的眼部症状逐渐改善，1年后的MRI显示分流完全闭塞（图4F）。
图4 成功的选择性分流闭塞无额外出口闭塞的代表性病例。
（A，B）左侧颈外动脉造影（ECAG）显示左侧海绵窦硬脑膜动静脉瘘（CSDAVF），海绵窦后外侧壁有一个分流囊。供血动脉包括中脑膜动脉、副脑膜动脉、圆孔动脉，下外侧干（ILT）和脑膜垂体干，静脉引流通过左眼上静脉，下眼静脉和沟回静脉。
（C）矢状面ECAG三维旋转血管造影显示分流囊（箭头处）海绵窦的后外侧壁。
（D）用弹簧圈闭塞分流囊腔和供血动脉。
（E）轻微的分流继续顺行流入下岩窦和翼状神经丛。
（F）MRI显示CSDAVF完全消失。
讨论
我们研究的主要新发现是：
增加出口闭塞可最大限度地降低再治疗的风险；
预测第一次治疗后自发性闭塞的风险具有挑战性；
TVE对CSDAVF有良好的功能和放射学预后。
这项研究的优势包括首次揭示了额外的出口闭塞和再治疗之间的联系。
经静脉栓塞治疗CSDAVF
TVE是CSDAVF的一线治疗方法。据报道，TVE有良好的结果，80%-100%的患者在使用线圈进行分流治疗后达到完全闭塞，并发症发生率为2.5%-53%。与之前的报道类似，在本研究的最新随访中，94%的患者达到完全闭塞，所有患者的预后均表现良好，围手术期并发症发生率为8%，其中包括1例颅神经麻痹。
我们研究中的即刻完全闭塞率略低于以前的报道（66–89.9%）。这种差异可能是因为我们的主要治疗目标是缓解患者的症状和降低颅内出血的风险，而不是达到血管造影CSDAVF完全闭塞。换句话说，当选择性分流闭塞无法实现完全闭塞时，我们可以接受留下顺行引流路线和一些残余的分流以维持通路，以进行可能的再治疗。
与再治疗和自发性闭塞相关的因素
第一次治疗后的保守治疗对于不完全闭塞的患者是一个可行的选择，因为CSDAVF可以自发闭合。但当残余分流有症状或有CVR时，应进行再治疗。有关于TVE术后再治疗的预测因素的报道有限。Kiyosue等报道分流囊的位置和数量影响TVE的直接结果，Jung等人认为较年轻是CSDAVF复发的危险因素。在我们的研究中，增加出口闭塞与较低的再治疗风险相关。此外，在第一次不完全闭塞后，出口闭塞倾向于促进自发性闭塞。
出口闭塞的有效性及预防措施
CSDAVF导致IPS和翼丛等引流途径的时间变化，首先影响顺行引流途径，如IPS和翼状突丛。如果治疗后分流流持续存在，这种变化可导致进入通畅引流路径的血流相对增加，如SMCV或SOV，有可能导致症状复发或颅内出血（图5A-D）。在这种情况下，出口闭塞阻止了CSDAVF的症状性转化。此外，它可以通过诱导静脉血流充血来促进CSDAVF的血栓形成改变，从而导致自发性闭塞（图5E）。
图5
海绵窦硬脑膜动静脉瘘（CSDAVF）及出口闭塞方案。
（A）这是一个具有潜在引流路径的海绵窦方案。单分流袋的（B）CSDAVF引起高分流流量，流入下岩窦（IPS）、大脑中浅静脉（SMCV）、眼上静脉（SOV）和眼下静脉。
（C）分流流完全消失与选择性分流闭塞。在这种情况下，不需要出口闭塞。
（D）选择性分流闭塞后仍有轻微的分流流量。当顺行引流路被阻塞时，可逆行进入通畅引流路，如SOV或SMCV，导致再处理。
（E）对引起症状的静脉和危险引流路径的额外出口闭塞，采用选择性分流静脉闭塞，导致分流静脉血液停滞和血栓转化，在第一次不完全闭塞后促使CSDAVF自发闭塞。
考虑到完全闭塞后复发的风险相对较低，我们建议只有在选择性分流闭塞无法立即实现完全闭塞时，才应进行出口闭塞。然而，出口闭塞有交替引流路线的风险，且可能导致严重的后果，如颅内出血。
我们认为以下三点对预防颅内出血很重要：
充分闭塞分流囊袋以显著减少分流流量；
仔细分析术前、术后、出口闭塞后的危险引流路径；
不完全闭塞后用MRI严密监测。
因为MRI，特别是磁感性加权成像，动态磁感性对比成像和动脉自旋标记，是无创的检查方法，是CSDAVF随访的有效的检查方法，我们建议在出口闭塞的病例中进行MRI密切随访，直到确认分流完全闭塞。如怀疑复发，应进行血管造影术。
局限性
这项研究有几个局限性。首先，由于以往关于TVE术后的CSDAVF预测因素的报道数量有限，可能存在未测量的混杂因素。此外，少数再治疗的病例排除了多变量分析。未来的前瞻性研究有望解决这些局限性，并为再治疗和自发性闭塞相关因素提供更全面的见解。
其次，这是一项针对TVE治疗患者的回顾性研究，可能导致选择性偏倚等。特别是，随访的时间根据每个外科医生的判断而有所不同。然而，值得注意的是，这两家机构的治疗标准都是标准化的，重点是有症状的CSDAVF合并CVR的病例。
最后，本研究仅在日本的两家急症护理医院进行。不同设施和种族之间的结果可能存在差异。因此，应该仔细考虑将我们的发现推广到世界其他地方。
结论
TVE对CSDAVF有效，闭塞率高，并发症发生率低。额外的出口闭塞与较低的再治疗风险相关，并倾向于促进不完全闭塞后的自发性闭塞。我们建议，对于选择性分流闭塞无法立即实现完全闭塞的患者，增加出口闭塞非常重要。大幅减少分流流量，仔细评估危险的引流路径和密切监测残余分流对于预防颅内出血非常重要。
专家点评
海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CS-DAVF）是指发生在海绵窦硬脑膜组织中的动静脉异常交通的血管疾病，也称间接型颈动脉海绵窦瘘。海绵窦硬脑膜动静脉瘘（CSDAVF）的常规治疗方法是窦腔弹簧圈填塞。然而，这种治疗方法有其固有的风险，如颅神经麻痹，并且由于需要填塞许多弹簧圈而面临经济上的挑战。
随着神经影像学技术的进步，对引流途径和分流囊的精确评估得以实现，使得选择性分流闭塞的突破性策略成为可能。该策略解决了窦腔弹簧圈填塞的局限性，并已成为CSDAVF的一线治疗方法。
尽管选择性分流闭塞有良好的结果，但复发或不完全闭塞需要再治疗的病例仍然存在。由于再治疗给患者带来了身体、心理和经济上的负担，预测和避免复发和需要再治疗是很重要的。
本研究分析了再治疗和自发性闭塞的预测因素，为CSDAVF的处理提供了新的见解。额外的出口闭塞与较低的再治疗风险相关，并倾向于促进不完全闭塞后的自发性闭塞。我们建议，对于选择性分流闭塞无法立即实现完全闭塞的患者，增加出口闭塞可大幅减少分流流量，对减少再治疗和促进自发闭塞很重要。
专家简介
JNIS中文版编委
陈长青
陈长青，医学博士，美国加州大学留美博士后，现任中南大学湘雅医院神经内科脑血管病亚专科主任医师，硕士研究生导师。主要从事脑血管病的临床、基础及转化研究，特别擅长于脑血管疾病如缺血性脑血管病、颅内动脉瘤和脑动静脉畸形等的微创血管内介入治疗。中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务委员，中国卒中学会第二届脑静脉病变分会委员，湖南省卒中学会常务理事，湖南省卒中学会神经介入专业委员会副主任委员，湖南医学会神经病学专业委员会神经介入学组副组长，湖南省康复医学会神经介入专业委员会副主任委员。以第一或通讯作者在Materials & Design，Materials Today Bio等杂志上发表SCI和中文核心期刊论文50余篇。
翻译者简介
仇东旭
医学博士、博士后，美国宾夕法尼亚大学医学院访问学者，主攻缺血性脑血管病及颅内动脉瘤微创血管内介入的基础与临床研究，以第一或通讯作者在Acta Biomaterialia等杂志上发表SCI论文15篇，主持国家自然科学基金及湖南省自然科学基金各1项。
引用本文：Miyamoto S, Tsuruta W, Isozaki J, et al. Additional outlet occlusion as an important factor in avoiding retreatment after transvenous embolization for cavernous sinus dural arteriovenous fistulas. J Neurointerv Surg. Published online July 16, 2024. doi:10.1136/jnis-2024-021773（点击左下角“阅读原文”，访问原文内容）
版权信息
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