JNIS中文版｜郭百海教授导读：分叉部宽颈动脉瘤单支架辅助栓塞的核心实验室判定分析

方法

回顾性收集了三个学术中心五家医院的11位神经介入医师的病例资料。临床资料从手术和随访记录中提取，而成功栓塞和动脉瘤特征则从X线影像中获得。手术及术后6-18个月随访血管造影结果由核心实验室判定。

这项回顾性研究的伦理批准由主要研究地点西奈山医院的机构审查委员会获得（IRB-20-03103）。所有其他中心在向主站点提交数据之前都获得了IRB的批准。

纳入标准包括存在于动脉分叉部位的宽颈动脉瘤患者，采用弹簧圈栓塞和采用L型单支架技术，如图1所示。宽颈动脉瘤定义为动脉瘤穹颈比<2或瘤颈宽度≥4mm。包括既往破裂和/或已治疗的WNBAs。

α角定义为两条分支动脉在其分支点处的分叉角，由神经介入医师确定（在线补充图1）。围手术期严重不良事件（SAEs）定义为临床手术医生记录的在标准操作过程中或24小时内发生的事件。

在线补充图1

收集患者人口统计数据，包括患者年龄、性别、民族/种族和相关的既往病史。各机构提供动脉瘤和血管造影细节，包括介入医师报告的动脉瘤大小、形状、颈部尺寸、穹颈比、位置、治疗方法、使用的支架类型以及自我报告的初始和后续血管造影动脉瘤闭塞等级。闭塞等级采用改良Raymond Roy量表（mRR）进行评估。记录每位患者的术中和术后并发症发生率和类型，以及患者基线和随访mRS数据。

主要疗效终点包括最后随访时核心实验室判定的动脉瘤闭塞状态，以及是否需要再治疗。主要安全终点是手术动脉穿刺后24小时内的严重不良事件（SAEs），次要终点包括术后动脉瘤是否立即充分闭塞（由核心实验室判定）。其他临床结果为最后随访时的mRS、延迟并发症和整个随访期间的所有SAEs。自变量包括患者危险因素、合并症、人口统计学变量、随访时间和动脉/动脉瘤大小。

核心实验室由一名非入组地点的神经介入医师组成，该医师具有>10年的经验，对患者及其来源均采用盲法。每个中心将DSA图像除去识别点后上传到安全数据库，由核心实验室进行判定。治疗前和治疗后即刻提供标准的正位和侧位全头图像和放大的双平面工作投影图像进行评估。对于随访图像，根据提交网站的标准，上传DSA或高质量的磁共振血管造影图像，核心实验室使用mRR量表评估动脉瘤闭塞等级，评估随访时支架内狭窄情况。

动脉瘤闭塞等级由核心实验室根据mRR分级进行血管造影独立分级，其中1级为完全闭塞，2级为瘤颈部残留，3级为动脉瘤残留，其中3a亚级为线圈中心间隙内残留，3b亚级为动脉瘤体残留。

对人口统计学、手术过程、血管造影和不良事件数据进行描述性统计，并根据复发情况、闭塞结果和是否需要后续手术进行亚组分析。在自变量和终点之间酌情进行χ²关联和t检验。所有统计分析采用R 3.5.2。在整个研究过程中，P值<0.05为差异有统计学意义。

结果

2015年至2019年期间，128名WNBAs患者在3个中心的5个医院接受了11名神经介入医师使用L型单支架技术进行血管内治疗。在128例WNBAs中，所有128例患者的临床数据（围手术期SAE、并发症、基线/末次随访时mRS等）均可获得。124例患者在最后一次随访时进行了影像学检查（主要终点），其中110例患者可获得术后即刻影像（次要终点）。

患者的人口统计学基线和动脉瘤特征总结见表1。平均年龄为60.8（标准差10.9）岁，68.8%的患者为女性（n=88）。既往动脉瘤破裂24例（18.8%），既往治疗30例（23.4%），其中夹闭2例，弹簧圈栓塞28例。血管合并症中，高血压患者84例（65.6%），高脂血症患者46例（35.9%），吸烟者39例（30.5%）。

治疗的大多数动脉瘤位于前交通动脉（n=70, 54.7%），最常用的支架是Neuroform Atlas支架（41%；表1），其次是LVIS Jr（39.1%）。支架辅助栓塞最常用的技术是Jailing技术（n=70，54.7%）。动脉瘤颈的平均尺寸为4.2（标准差1.3）mm，动脉瘤最长轴的平均尺寸为7.1（标准差3.1）mm，平均载瘤动脉直径为2.5（标准差0.5）mm。

表1. 基线患者及动脉瘤信息

表2概述了安全性和有效性结果，平均随访时间为15.8（标准差11.4）个月，中位数12.3个月。在最后的随访中，大多数患者（n=110，88.7%）达到核心实验室判定的mRR 1级或2级的满意闭塞，在最后的血管造影随访中，所有患者均未出现载瘤动脉支架内狭窄。

表2. 安全性和有效性结果

19例（14.8%）动脉瘤进行再次治疗，其中再次弹簧圈栓塞14例，多次弹簧圈栓塞 5例。在最后一次随访时，大多数患者（n=114, 89.1%）的最终mRS分级为0级或1级，4位（3.1%）患者临床mRS分级较基线恶化。在最后一次随访时，无患者因治疗动脉瘤死亡。

12例患者发生17次SAEs，均有一种或多种并发症。128例患者中，8例（6.25%）发生术中SAEs, 5例（3.9%）发生围手术期SAEs（定义为术后28天内），6例发生延迟SAEs（超过28天），其中4例（3.1%）被确定为可能与器械相关，尽管器械类型没有显著差异。这些在在线补充表1中进行了更详细的描述。术中及围手术期无动脉瘤破裂发生。无死亡病例。

术后即刻造影结果和末次随访造影结果列于在线补充表2，由核心实验室判定结果（盲法）和由神经介入操作医师分级（非盲法)。在接受治疗的128例WNBAs中，93例(72.7%，93/128）在最后随访时被手术神经介入医师判定为完全闭塞（mRR 1级），而核心实验室则判定76例WNBAs（61.3%，76/124）达到了完全闭塞。采用mRR分级评估动脉瘤闭塞状态时，自我报告相比独立核心实验室判定显示出统计学显著的倾向性，包括术后即刻（OR 1.24，95% CI 1.03至2.34）和末次随访（OR为2.22，95% CI 1.05至4.70），见表3。

表3. 自我报告与核心实验室评估的动脉瘤闭塞状态对比

最后一次随访时，76个动脉瘤经核心实验室判定达到完全闭塞（59.4%）。最后一次随访时完全闭塞的显著预测因素是动脉瘤大小，与再治疗的预测因素类似，较小的动脉瘤更有可能在最后一次随访时具有良好的闭塞等级，完全闭塞动脉瘤高度较小（5.5 vs 6.8，P=0.0113），长度较小（4.8 vs 6.5，P=0.0033），最长轴也较短（6.4 vs 8.1，P=0.0069）。完全闭塞与较小的动脉瘤宽度 （4.8 vs 6.0，P=0.0123），较小的瘤颈尺寸（3.9 vs 4.6，P=0.0290）显著相关。与再治疗一样，α角与完全闭塞无相关性（P=0.5759），但平均穹颈比具有显著性（比值低于1.5 vs 高于1.5，P=0.0446）。

与完全闭塞相关的另一个重要因素是用于闭塞动脉瘤的技术。Jailing技术的完全闭塞率低于穿支架网眼技术（P=0.02763），事后检验显示穿网眼技术完全闭塞的可能性是Jailing技术的1.414倍（95% CI 0.974至2.049，P=0.0106）。

支架类型（开环的Neuroform Atlas/EZ支架 vs 编织型LVIS Blue/Jr支架）在完全闭塞与未完全闭塞动脉瘤间的分布差异无统计学意义（P=0.6052）。

在128个动脉瘤中，19个需要再治疗(14.8%)。在线补充表3囊括了再治疗的重要预测因素：性别为女性（P=0.0489），以及较大的动脉瘤尺寸，包括高度（未再治疗者平均5.8mm vs 再治疗者平均8.2mm，P=0.0068）、宽度（4.9mm vs 7.2mm，P=0.0127）、长度（5.1 vs 7.8，P=0.0116）和动脉瘤最长轴（6.6 vs 9.8，P=0.0053）。

尽管更大的瘤颈尺寸体现出一定的再治疗率增加的趋势（平均4.1mm vs 4.7mm , P=0.0743），但并不具有显著相关性。相反，那些再治疗的患者有更大的穹颈比 ( 1.4 vs 1.8，P=0.0048），并且更有可能穹颈比在1.5至2之间（30.6% vs 70.0%，P=0.0008）。动脉瘤的α角与是否需要再治疗无关（P=0.4768）。采用Jailing技术或穿网眼技术与再治疗率差异之间无统计学意义（P=0.2375）。支架类型分布与是否需要再治疗以及并发症发生的分布之间无统计学显著的相关性。

讨论

本研究经核心实验室判定，在最后随访时观察到包括再治疗的动脉瘤59.4%完全闭塞（mRR1）率，85.9%的满意闭塞（mRR1或2）率。在随访期间，共有19个（14.8%）动脉瘤需要再治疗。器械或手术相关不良事件发生率为13.3%，其中61.5%发生在术中。7例（5.5%）患者术中出现血栓栓塞并发症，6例（4.7%）患者术后出现血栓栓塞并发症，1例患者术中和术后均出现血栓栓塞并发症。

我们的研究结果与已发表的Y型支架技术的数据相比具有相似的闭塞和再治疗结果。在我们的研究中，总体神经功能预后良好率（94.5%达到mRS 0或1）略高于Y型支架置入术（88.9%）。Fargen等2013年一项关于双支架辅助弹簧圈栓塞的研究发现完全闭塞率为60%，与我们研究的59.4%接近，再治疗率为10%，略低于我们的14.8%。Castano等对Y型支架技术治疗宽颈动脉瘤的45例研究发现，在45例患者的6个月随访中，完全闭塞率为91.1%，高于我们研究的59.4%的闭塞率，而术中并发症发生率为2.2%，低于我们的6.25%，然而，与我们目前的多中心和核心实验室判定的研究相比，该研究使用了单中心的自我报告结果。与2019年的BRANCH研究相比（该研究涵盖了单纯栓塞、BAC和SAC技术，治疗大脑中动脉（MCA）分叉部或基底动脉尖（BA）的宽颈动脉瘤），我们的研究队列显示出更好的安全性和有效性结果。BRANCH研究在MCA和BA的WNBAs的最后随访中，BRANCH的完全闭塞率要低得多，仅有30.6%。值得注意的是，本研究包括了这两个位置之外的分叉部动脉瘤，并且所有动脉瘤均接受了支架治疗。BRANCH研究报告了9.6%的术中并发症发生率，高于我们研究中观察到的6.25%。同样，这可能反映了动脉瘤的不同位置和所使用的技术，以及整体技术/经验的总体改进。我们的研究表明，在医生报告的结果中，偏倚率略高，比值比为2.2，而最后一次随访的比值比为1.75。

我们的结果与先前发表的单中心、自我报告的WNBAs使用L型支架行SAC的结果相比是令人满意的。Adeeb等人先前的一项自我报告的多中心研究发现，74个动脉瘤的完全闭塞率为70.3%。我们的研究报高了更好的随访mRS，状态恶化仅占3.1%，前述研究则为12.2%，这可能是由于该队列的再治疗率较高，达到14.8%。另一项由Mühl-Benninghaus等人对17名患者进行的单支架辅助研究发现，使用Barrel装置的完全闭塞率为64.7%，随后的上市后研究发现完全闭塞率为63.2%。该结果也与涉及不在分叉处的宽颈动脉瘤的研究相当，如EVERRUN注册结果报告了12.7%的再治疗率。同样，一项比较血管内治疗和夹闭治疗的研究报告了86.5%的充分闭塞率。

我们的研究结果与最新的血管内治疗WNBAs的替代方法（包括瘤内扰流装置及瘤颈部封堵装置和血流导向装置）相比是令人满意的。WEB-IT试验是一项前瞻性、多中心、核心实验室判定的研究，共有148例WNBAs使用WEB装置进行治疗，这是迄今为止唯一获得FDA批准的用于瘤囊内阻断血流的设备。12个月末次随访时动脉瘤完全闭塞占53.8%，满意闭塞占84.6%，与本研究结果相似。最近一项12例关于MCA分叉部动脉瘤使用血流导向装置的研究显示，完全闭塞率为50%，满意闭塞率为91.7%。类似的一项28例前交通动脉瘤使用血流导向装置的研究显示，满意闭塞率为89.5%。血流导向装置治疗颈内动脉（ICA）分叉部动脉瘤也有类似的结果，最近一项纳入20例患者的研究报高了95%的满意闭塞率。ANSWER试验研究了Pulserider装置在34个位于ICA末端或基底尖的未破裂WNBAs中的应用，在6个月的随访中发现核心实验室判定的满意闭塞率为87.9%，同样与当前研究的85.9%相似。对ANSWER的随访研究，NAPA（ NCT03383666）旨在检查WNBAs的结果；然而，由于入组缓慢（n=21），该试验过早终止。我们的研究结果与这些自我报告的结果相比是令人满意的。此外，Contour装置显示出与我们的结果（59.4%）相似（55.56%）的mRR1闭塞率（NCT04852783）。

先前的数据表明，自我报告的结果与核心实验室的判定结果之间存在持续的差异。我们的研究旨在改善临床分级图像的既定差异，但仍然存在数据固有的局限性(即时随访或最后随访时缺少图像)以及回顾性数据收集固有的局限性。

与多支架辅助弹簧圈相比，L型支架由于减少了金属覆盖，可能会降低长期的血栓栓塞并发症风险。与先前的Y型支架研究相比，我们观察到术中血栓栓塞并发症发生率较低（5.5% vs 6.5%)，术中出血并发症发生率较低（0.8% vs 1.9%），支架内永久性狭窄率较低（0.0% vs 2.3%)。Dmytriw等人最近发现使用WEB治疗的血栓栓塞性闭塞的总体发生率为7.5%。在CERUS研究中，Contour同样显示出更高的6.7%的血栓栓塞率。未来的研究可以从是否需要再次治疗、并发症风险高低和长期费用等方面探讨L型支架相对于血流导向装置、囊内血流阻断装置、Y型或T型支架以及手术夹闭的成本效益。

本研究发现再治疗的显著预测因素是女性性别、动脉瘤尺寸大小（高度、长度、宽度、最长轴）和穹颈比。瘤颈大小（P=0.0743）和子囊的存在（P=0.0686）是再治疗的显著预测因素。有趣的是，较大的穹颈比（1.5至2）与更高的再治疗需求相关，这可能是由于纳入标准宽颈动脉瘤，因此穹颈比成为动脉瘤总体大小的替代指标。

我们的研究发现，完全闭塞的重要预测因素是动脉瘤大小（高度、长度、宽度、最长轴），颈部大小和穹颈比例。最后随访时，载瘤动脉直径和mRS与完全闭塞有显著相关性（P=0.0872和0.0828）。

使用的技术在盲法数据中不是完全闭塞的显著预测因子，尽管在非盲法数据中是显著的。这可能是由于介入专家的专业知识和偏好在技术选择上的差异。这些结果与一项纳入74例患者的研究进行了比较，该研究提出了完全闭塞的分级量表，该研究发现动脉瘤位置、最大直径、瘤颈大小和α角可预测最后随访时的完全闭塞。有趣的是，我们的研究没有发现α角是完全闭塞的重要预测因素，这可能是由于从二维成像平台测量三维定义的角度的异质性以及缺乏所有部位和患者的标准化三维血管造影。在这一领域利用标准化成像的进一步研究可能能够通过动脉瘤角度进一步阐明和验证闭塞的可预测性。

虽然这项分析是以前瞻性的方式设计的，但这项调查是一项回顾性研究，回顾了以前完成的程序。事件和临床结果的报告取决于个别中心和提供者在随访方案和文件方面的偏倚。同样，手术技术和围手术期管理（包括抗血小板聚集治疗）也是非标准化的，并基于每个治疗中心的治疗标准和标准临床决策。亚组分析中病例数少可能使数据分析存在偏倚。结果反映了美国三个高容量学术神经血管内中心的治疗情况。虽然这些中心的患者特征、动脉瘤形态和设备是一致的，但美国各地神经介入医师的治疗方案、培训和介入方法可能各不相同。将结果外推到具有全国代表性的结果可能不具有代表性。未来的前瞻性研究应纳入标准化的临床管理，以确保合理的外推。

结论

本研究是首个多中心、核心实验室的，针对L型单支架技术治疗WNBAs疗效的分析，其结果支持了这种血管内技术的安全性和有效性，并为后续研究提供了可用于比较的真实世界数据，从而评估未来的新器械、新技术在这种具有挑战性的动脉瘤亚组中的安全性和有效性。

引用本文：Siddiqui A, Fargen KM, Vranic JE, Patel AB, Ogilvy CS, Thomas AJ, Mascitelli JR, Fifi JT, Mocco J, De Leacy RA. A core-lab adjudicated analysis of single-stent assisted coiling of wide-neck bifurcation aneurysms. J Neurointerv Surg. 2024 Jul 3:jnis-2023-020995. doi: 10.1136/jnis-2023-020995. （点击左下角“阅读原文”，访问原文内容）

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