（一）基本信息与来访原因

小天（化名），男，13 岁，初一学生。自述近一个多星期什么都不想做，不想复习，担心考不好，但提不起劲，很容易疲惫；睡眠不好，午休也睡不着，头晕，常出现心跳快、腿脚麻、脖子痛、尿频、脾气大，不想讲话，反复想到关于死亡的题，感到很害怕，焦虑不安，心情很沮丧。他向父母求助，妈妈经朋友推荐带他来到罗博心理进行心理咨询，希望通过心理咨询师的帮助，缓解情绪和调整状态。

（二）既往史与当前表现

小天自述疫情居家线上学习期间出现过一次比较严重的焦虑反应，当时刚开始线上学习，觉得老师讲的都会，就打游戏，没好好学，落下许多功课和作业，通知复学后，非常担心开学跟不上，复学前三天一口气赶完所有作业，一天内写了十多篇作文， 紧张起来就在地上一直跳， 一直转来转去，非常烦躁、暴躁、坐立不安。复学后，随着学习生活步入正轨，焦虑有所减轻，但近日（临近期末考）又出现症状，反复思虑，担忧、紧张、害怕，控制不住反复想一些关于“死”的问题。由于脾气暴躁，与好友出现矛盾，感到烦躁、很不开心。

经过一次心理咨询（首次咨询2个时长）之后小天感觉好多了，就把全部精力投入期末考，没有继续进行心理咨询。但暑假刚开始的某一天，小天突然又向咨询师求助，说在家里面心情特别不好，头脑里一直控制不住出现一些不好的想法，觉得自己活在世界上是一个拖累，出现轻生的念头，感到很害怕，焦虑不安，心情也很沮丧失落，做什么事也都提不起劲，还跟家人起了冲突。通过视频咨询，心理咨询师评估小天可能是焦虑或抑郁发作。

（三）重要的个人成长史与社会史

小天的学习成绩名列年段前茅，无宗教信仰，无家族精神疾病史。父亲在工厂上班，母亲在家做工，有一个大 7 岁的姐姐在上大二，家庭经济状况良好。老家在福建某市，他自小跟随父母到大城市生活，身体比较瘦弱，受同学欺负时都不敢还手，父母鼓励他要对抗，可是他总说自己太瘦小了，打不过他们。由于担心受欺负，小天就想着要努力学习，认为学习好了就没人敢欺负他。确实，自从学习变好后就较少有同学欺负他，老师也比较关照他。慢慢地小天也变得爱学习，学习好，性情一般都比较稳定，与同学、朋友关系良好，与父母家人亲近，跟姐姐关系好，热爱阅读，母亲反映孩子自小瘦弱，很可能缺乏自信心。

认知行为疗法中的个案概念化尝试弄清楚个案是“谁”，呈现个案困扰的“样子”、“成因”以及我们将“如何面对”。基于个案信息，澄清小天的问题是什么，问题是怎么形成的，在澄清了问题之后，形成工作假设用于和小天商定咨询目标。

（一）问题清单

对小天面临的问题进行澄清和梳理，小天面临以下问题：反复想到死、活着的意义等问题；担忧、

害怕、紧张、不安、压抑、沮丧、烦躁（大于一半时间）；出现睡不着、心跳快、腿脚麻、脖子痛、尿频尿急等各种躯体症状（大于一半时间）；期末考快到了，却什么都不想做，不想复习、不想说话，容易疲惫，提不起劲，非常担心考不好，在家时总控制不住老是想玩手机。

（二）问题评估

在基本信息收集的过程中，排除了小天的器质性病变，SAS 标准分 75 分、SDS 标准分 72 分，提示小天有比较严重的焦虑和抑郁情绪，根据病与非病三原则，小天的症状断断续续持续三个月以上，半年以下，出现躯体症状，社会功能受损，且已出现泛化，评估为比较严重的心理问题，与精神科医生进行联合诊疗，诊断为严重焦虑、严重抑郁，建议药物治疗的同时接受心理咨询。

（三）工作假设

小天面临的问题是受到焦虑、抑郁情绪和闯入性想法的困扰，小天焦虑、抑郁的易感性很可能跟他早期经历密切相关，他从小随父母到大城市生活，作为外地人，小时候又比较瘦弱，被欺负都不敢还手，常担心去学校会被欺负。于是他努力学习，觉得学好了别人就不敢欺负他了。这次因为担心学习落后，焦虑和抑郁急性发作，从而导致一系列与死亡相关的闯入性思维不断冒出来。

他经常冒出一些想法，这些想法大多与死亡和人生的意义有关，这一信念很可能和小天现在处于青春期自我意识高速发展有关。他开始思考人生的意义，对死亡产生比较大的恐惧心理，由于抑郁情绪的作用，他甚至有时候觉得活着没意思，产生轻生的念头。他经常是既焦虑不安又抑郁难过，觉得很痛苦，很疑惑为什么自己会一直想一些关于死亡的问题，曾试图压制或转移自己的注意力不去想这些问题，但是收效甚微，似乎越压制那些想法越频繁地闯入。他担心未来会死，反复想到死，感到很恐惧，紧张不安，出现比较明显的躯体症状，这些是焦虑的典型表现。小天还时常感到疲惫，什么都不想做，心情不好，开心不起来，注意力难以集中，这些是抑郁的典型表现。

（四）资源与力量

小天自己拥有一些可以应对“死亡焦虑”的资源和力量，比如小天有较强的元认知能力，思维缜密；对自我的期待和要求较高；之前学习也很认真，爱学习、爱看书，知识储备扎实；拥有很强的改变和调整自身心态的意愿；有能力和他人建立良好稳定的关系，有亲密的家人，有几个关系不错的朋友；有不少重大考试成功的经验等。

评估阶段，通过关怀、平等、尊重、热情、倾听、具体化技术，搜集资料，结合来访者母亲的反映，了解来访者问题发生发展的过程，与来访者建立平等、信任的咨询关系，进行心理教育（包括症状的普同化、认知行为疗法的治疗原理等），建立牢固的治疗同盟。

与小天沟通了个案概念化的信息得到认可后，共同制定了咨询计划，具体化了以减少闯入性想法、缓解焦虑和抑郁情绪、消除躯体症状和提升效能为主的短期目标，以促进积极心理品质发展为主的长期目标，也与小天交流了可能用到的认知行为的方法和技术，包括识别闯入性思维（自动化思维），评估和调整功能不良信念，使用放松训练和催眠冥想等。要求来访者参与整个过程，学习成为自己的认知咨询师。之后便是正式的咨询阶段，前一阶段经历 8 次咨询，每周一次，后期咨询间隔 2~3 周，持续两个多月，症状得到明显缓解。但 4 个月后，症状有些复发，又进行了 3 次心理咨询，前后共 11 次。历时半年多，小天状态平稳，学习成绩和综合能力都保持在比较好的水平。

（ 一） 心理教育：识别闯入性思维及对闯入性思维的评价

第一次咨询，主要是引导小天识别目前典型的诱发线索和闯入性思维，并对这些闯入性思维进行评价，自己在多大程度上相信，这些思维又给自己带来了什么样的情绪体验。预留作业为觉察自己接下来一周的生活，记录诱发自己焦虑、抑郁的线索情景，并觉察闯入式想法的内容以及自己对其自动化的评价。

以下是对小天进行心理教育，指导小天识别闯入性思维的片段。

咨询师：可以谈谈吗，当你午休睡不着的时候，你脑海里会想到什么？

来访者：我会一直想人死了会去哪里？死了就一无所有了，人活着为什么会死？有时候还幻想宇宙中有第三方在观察、监视我们，我们做的事是被设定好的，命运是什么呢？好像动作都被设定好了，感觉很虚空。还会想有心理障碍的人为什么会自残、自杀？还有，人一辈子忙忙碌碌，比来比去没意思。还会想到张爱玲死后一周才被发现的画面，很惨。

咨询师：当你想到这些的时候，你的心情是怎样的？

来访者：我感到很恐怖、很害怕、很焦虑，还觉得很难过、难受，好痛苦！

咨询师：嗯， 你刚才说的“ 人死了会去哪里，死了就一无所有了，人活着为什么会死”等被我们称之为闯入性思维，闯入性思维是指一些非自主的、反复出现的干扰性想法无规律地进入个体大脑。这样的想法我们每个人都会有，它在我们脑中自动涌现，有的人少一些，有的人则多一些，比较多的时候就会造成一系列适应性问题并诱发负面情绪。而这些想法在某种程度上其实是被歪曲了，但我们却信以为真。

来访者：哦。

咨询师：我们今天要做的就是一起来学习识别你的闯入性思维，然后加以评估，看这些思维在多大程度上是可信的。比如，我们马上就要来评估“人死了就一无所有了”这个思维，你觉得多大程度上是可信的？

来访者：我觉得 90% 以上吧，人死了确实就一无所有了。

咨询师：我们一起来分析一下，人死了真的就一无所有了吗？人死后会不会留下一些什么呢？

有形的，无形的……

来访者：可能会有孩子，我喜欢写文章，可能也会留下一些文章。

咨询师：嗯，是的，非常好！孩子是很珍贵的，文章是人类的精神财富，也很有价值！还有其他的吗？

来访者：我想以后能帮助那些心理上遇到问题的人，他们可能会记住我。

咨询师：你想帮助那些心理上遇到困难的人，老师觉得好感动！

来访者：谢谢老师！我现在觉得就算死了，也并不是一无所有，是能留下些东西的。

咨询师：嗯，那当你意识到没那么绝对时，你的恐惧、害怕、沮丧跟刚才相比，有不同吗？

来访者：我会感觉好一些。

（二）针对焦虑抑郁的情绪：

觉察——接纳——放松训练在第二次咨询前先进行心境检查，并对小天第一次咨询的作业进行整理和回顾，确定小天能以认知的模式识别和评估自己的自动化思维，了解一周以来小天遇到的困扰，主要还是闯入性思维导致情绪的波动。考虑到小天自疫情期间就断断续续体验到焦虑、抑郁的情绪，本次咨询重点除了与小天分析他的几个闯入性思维，还教给他有关情绪觉察、接纳和放松的技术，具体使用的是腹式呼吸放松，再布置家庭作业，要求小天每天练习 2 次 10 分钟的呼吸放松，并在焦虑时使用觉察和呼吸放松，以降低其生理唤醒的程度和总体焦虑水平。

（ 三）针对功能不良的闯入性思维：思维重建技术

第三次辅导与小天交流作业，巩固放松训练，应用认知技术（苏格拉底式提问、隐喻），帮助小天突破导致负面情绪的闯入性思维，“那只是一个念头，未必是事实”。突破后，再用新的信念取代旧的信念。在辅导中主要练习对一周以来记录的闯入性思维进行矫正，预留的作业是学会使用自动化思维记录单去应对功能不良信念，建立更有利的信念。

以下是帮助小天重建闯入性思维的一些片段：

来访者：活着的意义是什么，死了就一无所知了，那我们努力活着是为了什么？

咨询师：你觉得路边的小草，它的存在有什么意义吗？

来访者：小草可以美化环境，可以释放氧气，改善空气质量。

咨询师：小草很渺小，但是它仍然在发挥自己的价值，活出自己的意义，做着自己的贡献。天上的小鸟活着的意义是什么呢？

来访者：小鸟在天上飞， 让人感觉自由自在的，给人们希望。

咨询师：你说得非常好， 小鸟能给人们希望。那你觉得你活着对其他人来说有什么意义吗？

对同学、朋友、老师、父母来说……

来访者：我对同学、朋友都挺好的，也经常帮助他们，我也比较幽默，他们会觉得有我挺好的，挺开心的。我学习还不错，也听老师的话，有时候还帮老师做点事情， 老师挺喜欢我的。对爸妈来说，我是开心果，我有时候会捉弄一下他们，家里经常都充满笑声，我和我姐感情也很好。

咨询师：嗯，你是个很好的孩子，对大家来说你很重要，你给大家带来了很多珍贵的东西，这些都非常有意义。

来访者：那我要好好活着，珍惜时间，充实自己，多看书、多写作业，我还想练字、练篮球，还想学做视频。

咨询师：嗯，很好哦，我看到你也有很多想去实现的愿望。现在感觉怎么样？

来访者：我感觉不那么害怕和担心了，想努力地活着，把这一生过好，其实活着本来没有意义，是我们赋予了人生的意义。

（四）针对手机使用的问题：行为技术

第三次来咨询的时候，小天提到母亲因他看手机问题训斥他，他当时感到生气 70~80 分，难过 30分。我和小天一起计算每天使用手机的时间平均为5 小时，共同商定目标：把手机使用时间降至每天 3 小时以内，使用“行为记录表”对手机的使用情况进行监控。

第四至第七次咨询，继续巩固放松训练，继续应用认知技术和行为技术（具体化、举例子、苏格拉底式提问、行为），帮助小天进行思维的重建和手机使用行为的监控。第五次咨询时，来访者反馈明显感觉情绪缓解很多，躯体症状也基本消失，手机使用已能控制在每天 3 小时以内。于是做了焦虑和抑郁的自评，SAS 标准分 56.25（提示轻度）；SDS 标准分 58.75（提示轻度）。第六次来访，情况又有所加重，加入催眠（积极心态、安顿身心），继续应用认知技术和行为技术（具体化、举例子、苏格拉底式提问、行为），帮助小天进行思维的重建和手机使用的控制。

（五）巩固技术：预防反复，促进应用

第八次咨询是对前几次咨询的总体回顾和总结，同时对现阶段的效果进行评估。距离第七次咨询隔了一个多月，小天自述一个多月以来，状态稳定，感觉都还好，药物已服用完，没什么不一样的感觉。之前提到的班中同学议论没特别在意，之后平静了。

睡眠尚可，但时有掉入悬崖、被老师批评的梦。饮食规律、生活规律、学习良好。再次使用 SAS、SDS 进行评估，小天得分标准分分别是 47.5、46.25。现在的信念从“时间过得很快，我离死亡越来越近”的恐惧变为“时间可以珍惜，死亡并不可怕。古人说：‘生者寄也，死者归也’”。从“人都会死，活着的意义是什么”的难过变为“每个人活着都有他的价值，生命的意义非常丰富，我们可以赋予生命意义”。从“未来会是什么样子？会变得很糟吗”的担忧变为“未来不一定会变糟，还有可能会变好”。

对小天的生理、行为、情绪、社会功能等方面进行评估，功能不良信念出现频率明显降低，处理情绪时间明显减少，睡眠也得到改善。最后嘱咐小天，如果需要，可以再来预约。

（六）复发辅导：应对反复，消除担忧

隔了四个月， 小天的情绪问题出现反复， 自述感觉抑郁复发了，那种感觉又回来了，心情很不好、烦躁，身体感觉也很明显，冒汗、脖子痛、手脚麻。常有担心复发怎么办；一辈子吃药很丢人，还要花很多钱，拖累家人的念头。经焦虑和抑郁自评，SAS 标准分 57.5，提示轻度焦虑；SDS 标准分63.75，提示中度抑郁，又进行了三次辅导。

咨询师通过心理教育，普及抑郁症的发病率、复发率、正常化、苏格拉底式提问、举例子等，使小天理解到他的情况不是真正意义的复发，即使有点那样的感觉，但量表测得分数已经比以前降了很多，抑郁焦虑的每个个体不同，不一定都终生服药，让他放下担忧。顺着小天“目标与梦想的话题”（觉得别人有，自己没有），引导其活在当下，先把这学期要做的事情列出目标，小天分享了语文、数学、地理、生物的努力目标。帮助小天寻找让心情变好的方法：人际方面，和父母的关系，理解父母的爱；生活上，投入当下、散步、听音乐、画画、看书、游戏等。

第十次、第十一次，主要针对来访者的死亡恐惧和生命意义相关想法进行辅导，运用催眠技术“高品质睡眠”改善小天的睡眠。到第十一次，小天的情绪平稳了，他领悟到：生命因为我们的存在给了它意义，多数人都会害怕死亡，我们可以用比较从容的心态去面对；我们可能离死亡挺近的，但也可能与死亡有很长的距离，重要的是活在当下，感到自己活得挺有意义。SAS、SDS 标准分为 47.5、46.25，都低于临界值，小天的情绪问题和躯体症状已得到缓解。

（一）辅导效果

本案例共进行了 11 次咨询，前后历时 7 个多月，取得了较好的效果。小天的焦虑分值从最初的75 分下降到 47.5 分，抑郁分值从最初的 72 分下降到 46.25 分，都低于临界值了。其闯入性思维出现的频率和每天花在焦虑抑郁情绪上的时间都明显减少，躯体症状消除了，睡眠改善了很多，学习生活基本恢复正常。小天反馈咨询中最触动自己的就是新信念的建立，感觉整个人都轻松了，变得安心和专注了。父母反馈小天经过心理咨询，又恢复到以前那种幽默、上进和放松。小天妈妈反馈，小天的笑容又多起来了，变得比以前更懂事了。

（二）辅导反思

小天是我初步运用认知行为疗法进行咨询的个案。经过督导，感受颇深，也感到咨询过程中还存在一些不足：

（1）评估方面应结合宏观、微观视角，即便 CBT 是聚焦问题的，但要看到整个立体的人，整个生命，包括他的家庭背景、人格特征、亲子教养方式、在集体中的位置、深层的担忧等，注意鉴别评估；

（2）可以进一步挖掘核心信念，尝试回到情景中，借助事件修正核心信念，这是本个案中做得比较少的部分；

（3）可探索来访者对自己的感知，他对自己是认可的还是不认可的，他内心真实的需求是什么，在成长过程中、家庭中其真正的内心需求是否得到满足？