我自2005年起在重庆做专职心理咨询工作，那时候心理咨询还处在发展阶段，学习的资源比较少，通常是催眠、认知行为和精神分析等技术方面的培训，很少有实操方面的培训。最初，我在做心理咨询时举步维艰，几乎90%的来访者只做了一次咨询就脱落了，后来我花了5年的时间学习初始访谈。

从专业的角度看，心理咨询初始访谈很容易被忽略，因为在咨询开始时，我们会过多地关注如何解决来访者的困扰和问题，这样做会影响来访者对心理咨询的理解，不知道心理咨询的工作方式，从而导致来访者很容易脱落。

初始访谈包括很多内容。首先，我们要全面了解来访者的困扰和问题，这些困扰和问题对现在生活的影响，来访者想得到怎样的改善等。接下来，我们要制定咨询计划和目标，即咨询方法、频率、时长以及预期效果。这个过程就与医生看病一样，先了解病因，才能对症下药。

做初始访谈，我们要知道访谈的目标和任务，了解访谈的内容和过程，理清了这些脉络，在咨询室中才可以胸有成竹地工作。

初始访谈的任务

评估危及生命的行为

来访者来到咨询室，通常会跟咨询师讲述自己的痛苦，如果在讲述过程中，来访者提到想要做撞墙、跳楼等伤害自己的行为时，咨询师要特别注意，一定要跟来访者确认只是有这种想法，还是已经做过危及生命的行为，由此对来访者的状态进行评估。

评估病变的器质性病因

除了评估危及生命的行为，还要评估来访者是否有器质性病变。作为咨询师，我们通常会到医院精神科进修半年，以获得评估来访者器质性病变的经验和能力。例如，来访者30多岁，最近半个月特别躁狂，这时我们就要去评估躁狂与他的生理性疾病（甲亢）有没有关系。

识别贯穿生命周期的冲突区

不同年龄阶段面临的冲突不同，所以我们要学习发展心理学，在头脑中形成各个年龄阶段发展特点的脉络，这样就可以知道来访者的困扰处在什么方向，从而提出恰当的问题。

例如，3岁的来访者面临的问题，可能是入园产生的分离焦虑和社会适应困难；13岁的孩子自我意识开始发展，随着第二性征的发育进入青春期，男孩遗精，女孩月经初潮，这些生理变化导致激素变化，使他们开始对性和异性产生好奇和冲动，这就是他们面临的冲突和困难，也就是家长口中的叛逆期；23岁的来访者进入成年早期，通常要逐渐从大学的边缘化状态进入社会，开始建立亲密关系，面临的冲突和困难主要是人际关系、社会适应、组建自己的家庭以及脱离原生家庭等。

通过评估以选择恰当的咨询方式

现在基本的咨询方式有家庭治疗和个体治疗，个体治疗又分为精神分析、认知行为、催眠、沙盘游戏和绘画治疗等，所以，我们既要知道自己擅长的咨询方式，又要评估来访者适合的咨询方式。

初始访谈的目标

很多咨询师刚开始咨询的时候不知道该说些什么，很忐忑和焦虑，而掌握心理咨询的目标和任务，可以帮助我们在咨询室里变得更踏实和稳定。

我们做任何事都会有一个目标。比如我要喝水，目标是喝水，任务就是我要先站起来，走到水杯旁边，倒水，端起水杯，达成我的目标——喝水。

心理咨询也是一样。首先，我们要建立咨询关系——信任关系，能够让来访者在咨询室里打开心扉，谈论生活困扰和隐秘话题。很多来访者不知道心理咨询的工作方式，期待一次咨询就可以解决所有的问题，这时咨询师要向来访者说明心理咨询的工作过程——开始、过程、结束。

其次，我们要评估来访者的精神状态，看他是否存在抑郁、焦虑、精神病性妄想、幻觉、幻听等症状。除此之外，我们还要了解来访者遇到了怎样的问题，这个问题背后有怎样的期待，哪些因素引发了问题，哪些资源能够促进问题的改善等。

最后，在初始访谈中，我们要激发和强化来访者的求助动机。

初始访谈的结构

初始访谈有三种不同的结构，即结构式、半结构式和开放式，我们要在头脑中形成一幅地图，帮助我们在不同阶段选择适合自己的结构进行咨询。

结构式初始访谈

“我是你的咨询师xx，请问我该如何称呼你？”咨询开始的时候，通常我们会很刻板地介绍自己，以这种问话的方式开启会谈。但当我们遇到被动型来访者——比较内向或者被迫来做咨询时，就可以采用结构化方式开启会谈。

个案记录表中包含了来访者的个人信息、来访原因、预期咨询目标、生活中的重大事件、家庭结构、社会关系以及咨询师在这次工作后对来访者的判断和评估等内容。

表格中的每一项都可以开启我们对来访者的探索。例如，我的工作地点在重庆，我的来访者出生地在山东，我就会问他何时来到重庆，来访者回答后，我们就可以开启一个话题：“是什么原因让你来到重庆？你是跟家人一起来的吗？你对那时候还有记忆吗？你还会回山东吗？”又如，来访者是在校大学生，学的会计专业，我会问他学习会计的原因，这样就可以从文化程度来了解来访者的历史。再如，有些来访者身高只有一米五，体重过于肥胖，当我们跟他谈论身高和体重时，他会毫不在意或者回避，由此我们可以评估来访者的自尊情况，了解他对外在形象的感受。

我们还要了解来访者的健康状况。如果来访者失眠超过3个月，这时我们就要考虑来访者是否有抑郁或焦虑倾向，询问来访者是否有体重下降、情绪不好、记忆减退、意志力下降、做事无力等抑郁表现，由此对来访者做出评估。

我们还要询问来访者是否有咨询经验，如果有，询问他在哪里做过咨询以及对咨询的感受。我们要对同行机构有所了解，每个机构有哪些主要的咨询师，每个咨询师擅长怎样的咨询方式。这样，当来访者讲述他的咨询经历时，我们就可以了解来访者脱落的原因，从这里开展工作，避免发生同样的错误。如果来访者没有咨询经验，我们就要回到咨询任务上开展工作。

这种结构化的方式比较适合新手咨询师。借助表格开启话题，可以帮助年轻的咨询师避免在咨询室中冷场，建立对来访者的理解，打开其探讨问题的欲望。

半结构式初始访谈

从事咨询工作两三年后，随着能力的提升，我们可以在头脑中形成问题的框架，不再借助于表格，而是用一张白纸记录关键点，这就是半结构式。

在半结构式咨询中，我们不仅要通过访谈任务了解来访者，还要在倾听过程中思考来访者的主要困扰是什么。例如，来访者讲了在夫妻关系、亲子关系、婆媳关系以及社会关系上遇到的困难，你要知道，他的实际困扰是人际关系，正是人际关系的困扰激发了情绪困扰——容易发火。

不同流派有不同的评估方式，我们要了解问题形成的原因，通过评估确定适合来访者的咨询方式，从而找出适合他的咨询师，如有必要，可以适当转介。例如，来访者是夫妻关系问题，则适合婚姻咨询；来访者不善于表达，则适合绘画治疗和沙盘治疗。同样，作为咨询师，我们不要面面俱到地去尝试各种咨询方式，而是要有一个大方向，选择一个自己熟悉和擅长的领域。

开放式初始访谈

从业5年或10年以上的咨询师会选用开放式访谈，这种方式比较适用于大咖。尽管他们手头没有笔，但心中有笔，能够轻松地基于访谈目标和任务了解来访者，知道来访者的困扰和问题。

初始访谈的过程

以内容为导向

初始访谈的过程包括以内容为导向和以时间为导向两种，以内容为导向的初始访谈分为三个部分：收集来访者信息、个案概念化和协商咨询的设置。

收集来访者信息：结构式初始访谈可以非常清晰地呈现来访者的信息，这些信息非常重要。例如，一个13岁的来访者有一个1岁的妹妹，他不仅要面临青春期自我独立、性困扰、社会适应和人际关系问题，还要面临同胞竞争的问题，这些问题都会对他产生影响。

个案概念化：我们在倾听来访者讲述他的信息时，要建立对来访者的理解，即来访者的主要困扰是什么、来访者问题形成的原因是什么以及适合他的咨询方式是什么。

协商咨询的设置：咨询师要跟来访者共同讨论咨询的设置，不可以单方面决定。

协商咨询时间。在协商咨询时间时，我们既要考虑来访者的现实因素，也要考虑咨询师自己的因素。动力学取向的心理咨询通常是每周1-2次，而拉康派的心理咨询通常是每周3次，每次20分钟。如果这样的时间设置影响了来访者的工作和生活，我们可以适当调整，将咨询改为一周1次，每次15分钟。协商后，我们要将时间固定，提前跟来访者讲清楚，如果对方临时请假、迟到和爽约，费用照收。

协商咨询次数。如果来访者的问题困扰了他3年，我会问他“你希望花多长时间改善这个问题呢？”来访者回答3次，我会继续跟他讲：“这个问题困扰了你3年，你却希望3次就能解决，这个期望能实现吗？我们可以用3次时间来试试看，看看咨询能在多大程度上帮到你。”或者也可以这样说：“以我的经验，我们可以做一个阶段12次的咨询，这样不仅能让你了解心理咨询，还能促进你对自己的了解，从而解决你的问题。”来访者都希望通过最短的时间解决问题，这时我们要根据来访者的情况做出评估，用引导式语言与来访者讨论咨询次数，同时做一个宣教，即心理咨询不能一次就解决所有问题。

协商咨询付费。拉康学派一定要收现金，我们现在的机构是网络支付或现金都可以，收费的设置是这一次预付下一次的咨询费用。

咨询师的请假和休假。有一次，我跟来访者讲我的休假时间时，来访者马上说他也要请假，直到后来我去做督导时才发现，在那个当下我没有关注来访者的感受，让他觉得我没有把他放在心上，所以导致来访者脱落。我们做咨询，就是在失败的经验中汲取教训，一点一滴地进行成长。

保密与保密例外。这是最重要的一点，我们可以在咨询开始时强调，也可以在咨询快结束时强调。我们需要跟来访者说：“我们的咨询绝对保密，只有一种情况例外，就是在咨询中有危及你自身或他人生命安全的情况时，我会不经过你的同意直接联系你的紧急联系人，所以，请你留一个紧急联系人的联系方式。”来访者会选择愿意和不愿意留下联系方式，如果愿意的话就没有问题；如果不愿意，我们要考虑三个问题——来访者是不是不容易建立关系？是不是处在独处状态，没有信任的朋友？他跟家人的关系怎样？通过这三个问题，我们可以评估来访者的关系情况。

协商咨询结束。当来访者想要结束或暂停咨询时，我们会有一个讨论，即到底发生了什么让来访者想要结束咨询，讨论后再决定是继续咨询还是结束咨询。

设置就像照片的相框，相框外的东西跟照片无关，通过设置，既可以让来访者把咨询室里面的情感跟生活中的情感做很好的区分，又可以让咨询有一个稳定的关系。

以时间来导向

自我介绍阶段：“你好，我是你的咨询师XX”，这句话看起来简单，却非常重要，因为你要透过简短的语言传递出你的专业、你的真诚和共情，让来访者觉得你值得信任。所以，介绍不能过于冗长，而是要精简，这就需要咨询师不断训练自己的语速、语气和语调。

来访者的自我介绍形形色色，我们可以通过他的自我介绍来评估他现在的状态。

探索阶段：在探索阶段，咨询师和来访者需要共同探索来访原因、动机、困扰持续时间、身体状况、精神状况、心理状况、家庭情况、社会支持系统以及来访者对咨询的期待等，这个阶段由咨询师的提问开启，通常花费20-40分钟时间。

咨询师评估阶段：咨询师的评估在初始访谈中是非常重要的部分。咨询师通常用5-10分钟的时间帮助来访者澄清问题，确定咨询目标。心理咨询不会帮来访者做决定，而是帮助来访者滤清思绪，看到问题中的困扰、矛盾和顾虑，从而可以自己做决定。无论决定如何，最终的目的都是让来访者适应社会，轻松愉快地生活。

结束阶段：如果来访者比较有心理学头脑，一二分钟就可以结束本次咨询，例如：“我们今天的咨询就到这里，下周五7点见，你可以到前台预付下一次的咨询费。”如果结束对来访者来说很困难，50分钟的时间设置对我们就有一个好处，即可以用10分钟的弹性时间帮助来访者结束咨询，同时确定下一次咨询的进程。

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资深心理专家

四川大学华西临床医学院博士

中华医学会行为医学分会行为干预与治疗学组委员

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凤仪博士发表中英文论文30余篇，参编参议学术专著4部，擅长青少年人际关系障碍、父母成长、性教育、成人职业发展、职场焦虑、人际关系敏感、心理创伤、丧失与哀伤、强迫行为等的CBT治疗，并创造性地将画图、正念、书写、焦点解决、中国文化等与CBT融合，大幅提高了CBT的落地效果。

凤仪老师授课风格：由浅入深，场景化的课程设计，跟着凤仪老师的节奏，一点点的思考，不知不觉中已学会课程教授的关键CBT技术。春风化雨，润物细无声。在快节奏的焦虑时代，不仅能学到CBT技能，还能得到身心的极大放松。

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