✦ ✦✦ ✦✦ ✦✦ ✦摘要
目前，抑郁症患者呈现低龄化趋势，抑郁的检出率在中学生群体中较高，抑郁筛查已经成为学校心理健康教育工作的重要内容，但在具体的实践中仍有很多挑战，对学校心理健康教师的专业性提出了更高的要求。个案概念化是心理辅导工作的开始，为后续辅导提供了方向，对新手心理教师而言也是一大工作难点。就如何做好个案概念化、保证辅导效果，提出了针对新手心理教师入门级的个案概念化9Box法，并通过一位被误解为叛逆的抑郁学生的个案概念化案例展开说明。
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目前，抑郁症患者呈现低龄化趋势，抑郁的检出率在中学生群体中较高。我国也出台了相应的政策，将抑郁筛查作为学校心理健康教育工作的重要内容，但在具体的实践中仍然面临着很多挑战。尤其是后疫情时代，学生的问题表现得更为复杂和多样化，这对学校心理健康教育教师的专业性提出了更高的要求。个案概念化是心理辅导工作的开始，为后续辅导提供了方向，对新手心理教师而言也是一大工作难点。因此对于抑郁学生群体而言，如何做好个案概念化，保证辅导效果，为学生提供切实的帮助，是我们心理工作者值得思考的地方。
✦ 个案概念化的定义
个案概念化是指对来访者提供的大量信息进行澄清、抽象、界定及提炼的过程。通过个案概念化，我们需要对来访者形成三个方面的认识，首先对个案所描述的问题进行准确定位，形成对于“个案是什么”的认识；其次对个案所描述的问题进行合理假设，形成对于“个案为什么”的认识；最后与个案共同拟定辅导目标， 形成对于“ 个案怎么办”的认识。个案概念化直接影响辅导效果，通过个案概念化能够对来访问题形成更为清晰的认识。
✦ 新手心理教师在抑郁个案概念化过程中面临的挑战
新手心理教师在做抑郁个案时，可能普遍存在以下三方面问题。首先，理论知识不扎实。辅导理论决定了我们的工作方向，对于新手心理教师而言，尤其是非临床心理专业的教师，目前在学校心理健康教育工作中面临的一大困境是缺乏对某一理论的深入学习及相关的辅导经验的积累。其次，经验缺乏。新手心理教师虽然有扎实的发展心理学有关知识，但毕竟接触学生群体较少，且在学校心理健康教育工作实践中面临的学生问题又是多样的，这需要我们在实践中不断去了解学生。最后，心理教师自身的特质，如敏感、共情力等，直接决定了在辅导中我们能否捕捉到关键信息，以及辅导能否起到好的效果， 真正地帮到学生。
基于以上问题，对新手心理教师而言，在抑郁个案概念化时，我们可能会有以下困惑：（1）很容易混淆抑郁与抑郁情绪；（2）将学生发展过程中的问题混淆为抑郁，进而夸大症状；（3）将抑郁问题主要围绕抑郁情绪去工作；（4）混淆抑郁情绪与危机干预；（5）对抑郁学生复学后的心理支持工作缺乏方向等。
可见，不管是理论学习还是专业实践中，做好抑郁的个案概念化是必要的且被迫切需要的。
✦ 如何进行个案概念化
当我们缺乏扎实的理论和丰富的经验， 如何进行个案概念化？梅肯鲍姆博士提出了针对新手心理教师入门级的个案概念化九个框架，又称9Box（9 框架法），给我们提供了理清来访问题的思路及提问话术。9Box 法可以帮助我们有效应对来访的“信息轰炸”，具体内容为：Box1&2：收集来访者的背景资料或接受治疗原因；Box3：共病或同时出现的精神和生理问题及其对患者生活质量的影响；Box4：维持并可能加剧个案的行为和情绪挑战的过去和当下的压力源；Box5：治疗史；Box6：个人、社会和系统的优势与资源的证据；Box7：风险与保护性因素；Box8：结果（目标实现评估程序）治疗期望；Box9：个人、社会和系统障碍和治疗障碍的评估，哪些阻碍了治疗。
✦ 一位被误解为叛逆的抑郁学生个案
以下是笔者在工作实践中采用9Box 法进行抑郁个案概念化的案例。
个案基本情况：小红（化名），女，13 岁，初二学生，身材瘦弱，自述从小有胃病，去医院检查病情不是很严重，偶尔有微弱疼痛，但是一直没有太在意。情绪很差，会经常控制不住地哭，有时候能哭好几个小时。昼夜颠倒，饮食很不规律。父亲在外地做生意，学生的生活琐事由母亲负责打理，母亲较为强势，家庭条件较好。从小跟奶奶生活在一起，有一个姐姐，小学五年级才跟爸爸妈妈和姐姐一起生活，自述父母疼姐姐更多，感觉融入不了他们。有一次童年创伤事件，父亲喝醉酒后打她，将她衣服扒光后关在门外，到现在仍然会有羞耻感，跟父母的心理距离很远。感觉从小不被理解，跟家人无话可说，小学五年级以后就不跟家人在一个桌上吃饭，会在卧室单独吃。在家也会感觉很压抑，身体僵硬，不能放松。姐姐成绩好，性格外向，比较羡慕姐姐，但是跟她不亲近。跟表姐关系不错，奶奶小时候对自己很好，但是因为上学的原因，现在不跟奶奶一起生活。
学校生活情况：小红目前在学校成绩较好，有轻微社交焦虑，在学校也会经常控制不住地哭，身体感觉僵硬。班主任反映小红比较叛逆，并曾很严厉地批评过她。
重要他人信息：心理教师在跟父母第一次沟通的时候，父母表示不理解，觉得孩子只是叛逆。父母说小时候曾对孩子很严格，但都过去了，他们也劝孩子向前看。孩子曾经去医院接受诊断，结果是中度抑郁，父母觉得小小年纪不太可能。小时候胃疼时会告诉父母，父母觉得她大惊小怪，后来身体不舒服也不愿意跟父母讲了。
辅导片段：一个下午课间，小红因在上课的时候控制不了自己的情绪，觉得特别压抑，哭着来到辅导室。而此次谈话中，学生谈到了针对目前的抑郁情况想要就医所面临的困境。
心理教师：最近感觉怎么样？
小红：困扰我的还是自己的情绪问题，担心自己考不上高中。
心理教师：我们一起来看看你的担心， 假设1~10 分的话，你会给它打多少分？
小红：5 分。
心理教师：好像是中等程度，为什么是这个分数呢？
小红：其实我考试成绩还可以，我有时觉得自己是有学习能力的，月考保持在全级前二十。
心理教师：即使处在心理状态比较差的情况下，仍然能保持不错的成绩，说明你已经在积极地寻求改变了。
小红：是的，我查了不少抑郁的知识，还自己在网上做了量表，我身边也有抑郁的同学，我也向他们了解了基本的治疗情况，会不会影响学习等。
心理教师：你其实很有主见，内心也是有力量的，的确，很多时候，接纳是改变的第一步。
小红：是的，但是目前最大的困扰是我父母的态度，他们老觉得我仅仅是叛逆，小孩子不可能抑郁。
心理教师：针对这个问题，你如何应对？
小红：我不知道，反正就是不能让他们知道我抑郁了，否则他们会更严厉地骂我……
在以上这个辅导片段中，我们主要围绕压力源与阻碍展开谈话。
✦ 对抑郁学生个案概念化的思考
（一）个案是什么
根据来访所述，结合收集到的来自重要他人的信息及医院诊断结果，小红的症状符合中度抑郁发作：具有核心症状中至少两条，核心与附加症状共计至少六条。
以下为判定抑郁的三条核心症状：（1） 抑郁心境，明显感觉情绪低落且持续时间至少为2 周；（2）兴趣降低，对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；（3）精力不足或过度疲劳。
（二）个案为什么
人是关系的产物，关系中的问题要放在关系中去解决。在小红的社会支持系统中， 我们看到家庭系统是脆弱的。父母与小红的情感沟通很少，对小红的教养方式以指责为主，小红感受到的是忽视甚至冷落， 尤其是青春期这个阶段， 小红本身较为敏感， 很容易产生孤独感。此外， 依据埃里克森的个体发展阶段，学生正处在建立同一性的阶段， 在与父母的沟通方式中， 我们看到小红采取了比较极端的方式，一方面觉得自己不够好，指责自己；另一方面又对抗父母，表现为叛逆。这种叛逆某种程度上也是一种感觉寻求，会带给她一定的价值感。
而在学生的同伴关系、师生关系中，小红延续了家庭沟通中这一模式，这种表面的叛逆像一个面具，让她看上去孤独且强大，为的是掩盖内心的脆弱与自卑。这种强大会推动她去做一些改变，比如积极求助、努力学习、考出好成绩等。虽然身处泥淖，但积极寻求改变，整个辅导中我能感受到小红内心力量的释放。（这是我去年的个案，值得欣慰的是，今年的中考中她取得了不错的成绩）
（三）个案怎么办
小红有积极求助的意愿，目前的症状严重影响了她的学习和生活，通过谈话我们找到了现在和过去的压力源，如父母的态度、班主任的不理解、学习压力、自己固有的思维模式，还有负性的童年生活事件等。小红表示目前愿意接受治疗，但是周围人有很强烈的病耻感，处在孤立无援的境地。在谈话中我们也找到了优势资源，比如班级里最好的朋友、心理教师、小红的表姐等。此外我们还讨论了小红的期望和可能的阻碍。
通过9Box法，我们对小红的问题进行了具体化和进一步澄清，并与她共同制定了辅导目标，在争取小红积极接受医院药物治疗的同时，提供有效的心理支持。
此外，通过对小红的五大社会支持系统的评估，即家庭、学校、师生、同伴、个案内在的自我，我们对每一个系统都进行了相应的工作：积极联系了小红的父母，面对面普及抑郁症有关知识；跟班主任及任课教师进行了沟通；利用心理课向学生普及抑郁症有关知识，有效降低了小红的现实压力。
个案概念化为后续的辅导工作提供了方向，个案概念化的工作主要发生在第1~3次辅导。首先，心理教师应保持非评判的态度，认真倾听，倾听本身就是支持， 这种支持会激发来访解决问题的动力；其次，辅导要取得效果而不仅仅是停留在“聊天”阶段，这要求心理教师在框架内工作，保持辅导工作的专业性；最后，心理教师要保持敏锐即洞察力，多关注来访者的非语言信息。
在小红的案例中，我们要考虑到学生的发展特点，既不能把抑郁症状夸大，也不能仅仅把它当成抑郁情绪甚至是叛逆去对待。
✦ 针对抑郁给家长的建议
抑郁症孩子普遍表现为自我贬低、无意义感、无价值感、人际圈变窄，而问题的形成大多数与糟糕的家庭关系相联系。在面对孩子的抑郁问题时，很少有父母能做到无条件地支持孩子，大多数父母表现为回避，就像案例中小红的父母，有很强的病耻感，不愿意接受孩子患病的事实。还有的父母表现为超理智，跟孩子讲道理，这对孩子问题的解决毫无帮助。
以下八点建议父母们可参考，做到更好地支持孩子：（1） 不要回避，直面病耻感；（2） 改变沟通模式，倾听孩子；（3）积极处理孩子的创伤事件，重塑价值感；（4）多渠道了解抑郁有关知识；（5）配合学校和医院；（6）多肯定孩子，积极赋能；（7）主动帮助孩子建立良好的人际关系；（8）带孩子接触真实的世界，克服想象的恐惧。
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