病例情况
患者，陈某某，女，75岁，主诉：“乏力2月余”于2024-07-25入住我科。
■现病史：
患者2月余前出现乏力，伴食欲减退、进食油腻时恶心欲呕，口干，进食干性食物需水配服，眼干，消瘦、偶有皮肤瘙痒、上腹部不适，遂就诊于我院门诊，查“生化全套：谷草转氨酶（AST）：1379.60U/L↑↑，乳酸脱氢酶：487.30U/L↑↑，总胆红素：41.6umoL/L↑↑，直接胆红素：31. 6umol/L↑↑，谷丙转氨酶（ALT）1045.10U/L↑↑”，转诊我院消化科住院治疗，查"ANA（荧光1:110）:核均质＋胞浆颗粒型阳性↑，ANA（荧光1:320)：核均质+胞浆颗粒型阳性↑，ANA（荧光1:1000）：核均质型阳性↑，ANA（荧光1:1000)：核均质型阳性↑，抗核小体抗体：27.00阳性，ds-DNA:6.249s/CO阳性；免疫球蛋白IgG:43.30g/L↑，白细胞计数（WBC）：3.2*109/L，”，请我科会诊后考虑“结缔组织病（系统性红斑狼疮倾向）”，建议予"甲波尼龙20mg qd、羟氯喹0.1mg bid、白芍总苷0.6 bid”，患者表示拒绝，暂予“多烯磷脂酰胆碱注射液、甘草酸单铵半胱氨酸、谷胱甘肽保肝降酶”等治疗，症状缓解后出院。出院后规律服药，今复查“肝功能示谷草转氨酶：412.2U/g↑↑，总蛋白：99.1g/L↑、白蛋白36.5g/L↓、球蛋白：62.6g/L↑↑，白球比例（A/G）:0.58↓，总胆汁酸：29.50umol/L↑，谷氨酰转肽酶：108.7U/L↑，碱性磷酸酶，143.3U/L↑，胆碱酯酶：4874U/L↓，谷丙转氨酶：343.9U/L↑↑，前白蛋白：114.57mg/L↓，”为求进一步诊疗转诊我科，门诊拟“结缔组织病”收住入院。自发病来，精神欠佳，胃纳一般，夜寐稍欠，二便正常，自诉近半年体重下降7kg，辰下：乏力、口干、眼干、活动后多汗，四肢皮肤瘙痒。
■既往史：
高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。
■辅助检查：
抗核提取物抗体（ENA谱）测定+抗核抗体（ANA）测定：ANA（荧光1:100）：核均质+胞浆颗粒型阳性↑，ANA（荧光1:320）：核均质+胞浆颗粒型阳性↑，ANA（荧光1:1000）：核均质型阳性↑，ANA（荧光>1:1000）：核均质型阳性↑，抗核小体抗体：26.00阳性，余正常。
抗双链DNA测定（ELISA测定）：(2024-07-25) ds-DNA：6.614S/CO阳性。
体液免疫检查：(2024-07-25) 免疫球蛋白IgG：42.60g/L↑，补体C4：0.08g/L↓。
C反应蛋白：3.12mg/L↑，红细胞沉降率测定（ESR）：70mm/h↑。
类风湿因子（RF）：阴性。
生化全套检查：AST：287.3U/L↑↑，总蛋白：93.4g/L↑，白蛋白：34.4g/L↓，球蛋白：59.0g/L↑↑，白球比例（A/G）：0.58↓，谷氨酰转肽酶：101.8U/L↑，ALT：282.6U/L↑↑，高密度脂蛋白：0.96mmol/L↓，低密度脂蛋白：1.93mmol/L↓，载脂蛋白A：1.03g/L↓，载脂蛋白B：0.70g/L↓，CA199：78.26U/ml↑。
戊型肝炎抗体测定＋甲型肝炎抗体测定：抗HEV-IgG：5.388S/CO阳性，余正常。
丙型肝炎抗体测定＋乙肝两对半：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体（定量）：20.71mIU/ml阳性，乙肝病毒核心抗体：阳性，余正常。
自身免疫性肝病抗体：抗核抗体检测：+1:160，余正常。
CA-199＋甲胎蛋白＋血清CEA＋甲功三项：CA199:119.80U/ml ↑，余正常。
肝纤维化检查：透明质酸：312.79ng/ml↑，Ⅳ型胶原IV.C：216.92ng/ml↑，III前胶原氨端肽：37.16ng/mL↑。
■全腹部MRI平扫+增强（2024-06-19）:
1．肝实质信号欠均质伴动脉期多发小斑片样异常强化，格林森鞘增厚伴强化，考虑肝脏炎性病变可能；肝周少量积液，胆囊壁水肿，请结合临床及相关检查，建议随访复查。
2. 胆道系统水成像（MRCP）示：肝内胆管管壁稍增厚、管腔稍变窄，请结合临床。3．扫及右肾囊肿。
主要诊断：
1、系统性红斑狼疮
2、肝功能检查的异常结果：狼疮性肝炎？自身免疫性肝病？药物性肝损害？
3、高血压病3级（极高危）
4、冠状动脉粥样硬化性心脏病
5、高脂血症
入院后予甲泼尼龙静滴抗炎、抑制免疫，羟氯喹、白芍总苷调节免疫，复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽保肝降酶，预防骨质疏松，抑酸保护胃黏膜等治疗。
➤疗效：
2周后复查生化全套检查（2024-08-07）：AST：24.7U/L，总蛋白：78.9g/L，白蛋白：39.9g/L，球蛋白：39.0g/L↑↑，白球比例（A/G）：1.02↓，ALT：24.2U/L。
体液免疫检查（2024-08-07） 免疫球蛋白IgG：26.9g/L↑，补体C4：0.14g/L。
C反应蛋白：3.12mg/L↑，ESR：27mm/h↑。
病例讨论
系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，可以影响多个器官和系统，常见于育龄期女性，但老年SLE也并不罕见。文献报道老年SLE主要特点包括首发症状为不典型的乏力、体重下降、关节痛等非特异性临床表现，易误诊为类风湿关节炎、过敏性皮炎等疾病，且间质性肺炎、浆膜炎、继发性干燥综合征发生率高，易出现血小板减少、贫血等，因此在临床上容易被忽视[1]。
肝脏具有诱导免疫耐受的作用， 是免疫介导性损伤的靶器官之一， 狼疮性肝损伤是SLE的常见并发症之一，但其临床表现往往不典型，通常是轻微和非特异性的。多数狼疮性肝损伤患者无明显临床症状， 或仅有轻至中度的全身乏力、恶心呕吐、肝区疼痛、肝脏增大、腹痛、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等临床表现，大多无皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡等典型SLE表现，容易被误诊或漏诊[2]。
诊断：
本例患者为老年女性，以乏力、体重下降为首发症状，符合老年SLE临床特点，结合2019年EULAR/ACR系统性红斑狼疮分类标准：
表1：2019年EULAR/ACR分类标准
白细胞减少 3分
C4补体下降 3分
抗ds-DNA抗体阳性 6分
鉴别：
治疗：
总结
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[1] 田玉，杨玉淑，丁萌，等. 老年系统性红斑狼疮的临床特征及诊疗[J]. 中国老年学杂志. 2022， 42(09): 2187-2190.
