‌世界肺炎日特辑｜为什么都说儿童肺炎支原体肺炎“难缠”？

近年来，儿童肺炎支原体肺炎（MPP）发病率呈现出明显的上升趋势^[1]。作为我国5岁以上儿童最主要的社区获得性肺炎（CAP）^[2]，儿童MPP频频登上热搜，近年来各项流行病学研究中的患病数据更是令人担忧。据我国东部地区30,000余份儿童聚合酶链式反应（PCR）标本及支气管镜检查结果，2023年7月以来肺炎支原体（MP）阳性率最高时可达到50%；北京地区数据则显示，2023年秋冬季门诊患儿MP阳性检出率为25.4%，住院患儿阳性率高达48.4%，呼吸科病房中已有超半数患儿被确诊为MPP^[1]。

图1 2023年MPP患病率上升相关新闻报道

大批MPP患儿相继涌入门诊和病房，以发热、咳嗽为主要临床表现，且其中不乏发展为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）及重症支原体肺炎（SMPP）的患儿出现塑形支气管炎、胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞等并发症^[2]，给医疗系统带来了巨大压力。面对这一形势，广大医护人员纷纷对儿童MPP发出二字评价——“难缠”。

图2 各医院微信公众号发文表明MPP“难缠”

四环素类抗菌药的临床应用已有70余年历史，其作用机制是与核糖体30S亚基的A位置结合，阻止肽链延长，进而抑制细菌或其他病原微生物的蛋白质合成^[12]。临床实践表明，米诺环素对敏感或耐药MP及其他多种病原菌具有较好的抗菌活性。

2018年-2019年，湖北武汉一项研究^[13]分析了院内987例呼吸道感染患儿咽拭子标本的细菌培养结果及药敏试验结果。结果显示，米诺环素在256例MP培养标本为阳性的患儿中表现出了较高的抗菌活性。

图3 MP阳性患儿对不同药物的耐药性

在抗菌谱方面，米诺环素作为一种广谱抑菌药物，对常见的革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、立克次体、支原体属、衣原体属均具有抗菌活性^[14]，低浓度时为抑菌药，高浓度时具杀菌作用。在此前发布的四环素类抗菌药物儿科临床应用专家共识（2024年版）中，专家工作组对米诺环素的抗菌谱和抗菌活性进行了整理：

表2 米诺环素的抗菌谱和抗菌活性^[14]

注：数据来源于桑福德抗微生物治疗指南（第53版）。“++”表示推荐，为一线推荐治疗药物，体外试验活性可信，临床有效、指南推荐；“+”表示有活性，为二线用药，体外试验有活性，与已知有活性药物相比疗效相仿，临床可能有效，临床经验及毒性了解有限，缺乏直接有效证据等原因；“±”表示不确定，抗菌活性及临床疗效不确定，或需与其他药物联合治疗或因耐药而疗效差，与治疗失败有关；“0”表示不推荐，抗菌活性不佳，可能耐药，或药物渗透性不佳，毒性大或缺少治疗有效的证据；MSSA：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌；MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌；VSE：万古霉素敏感的肠球菌；VRE：万古霉素耐药肠球菌；ESBL：产超广谱β内酰胺酶；KPC：肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶；MBL：产金属β内酰胺酶

更重要的是，米诺环素临床治疗SMPP的有效性和安全性也均已得到了验证。此前，北京地区关于米诺环素对耐阿奇霉素SMPP患儿炎症反应的一项研究^[15]纳入了112例SMPP患儿，并根据治疗方案差异将受试患儿分为观察组（n=60）和对照组（n=52），对照组予以常规对症治疗，观察组使用米诺环素治疗，结果提示观察组在临床疗效、肺部啰音消失、咳嗽缓解时间等SMPP症状改善及炎症指标降低等方面均优于对照组。

在用药安全性方面，2020年上海一项研究^[16]纳入了76例RMPP患儿，其中33例年龄＜８岁，43例年龄≥８岁，均给予口服米诺环素治疗，研究结果提示用药后６个月患儿均未发生明显的牙齿变色、牙釉质发育不全、皮肤色素沉着、外周血细胞减少和肝肾功能损害等情况。该研究结果表明，在确保合适的剂量和疗程的前提下，用米诺环素治疗儿童RMPP具有较好的安全性。

临床上，MPP之所以被广大医务人员视为“难缠”之症，可主要归因于三大核心难题：MP耐药性的不断增强、MP与其他病原体混合感染现象的日益普遍以及SMPP发生率的增长。米诺环素作为新型四环素类抗菌药物，对大环内酯类抗菌药敏感或耐药MP及其他多种致病菌具有较好的抗菌活性，且其临床治疗MPP的有效性和安全性均已得到验证。因此，米诺环素可作为8岁及以上的儿童MPP的良好治疗选择之一；对于8岁以下的儿童，在全面评估治疗利弊并征得家长明确知情同意后，也可考虑使用米诺环素进行治疗。

参考文献：

[1]刘凯,付红敏,陆权.儿童肺炎支原体肺炎的流行病学新进展[J].中华儿科杂志,2024,62(07):696-699.

[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)[J].国际流行病学传染病学杂志,2023,50(02):79-85.

[3]Beeton ML，Zhang XS，Uldum SA，et al. Mycoplasma pneumoniae infections，11 countries in Europe and Israel，2011 to 2016［J］. Euro Surveill，2020，25（2）：1900112.

[4]顾雨瞳,杨芬,叶剑敏,等.住院患儿肺炎支原体肺炎大环内酯类耐药情况及临床诊治[J].临床儿科杂志, 2024, 42 (03): 182-186+192.

[5]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会. 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版) [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(17):1304-1308. DOI: 10.3760/cma. j. issn. 2095-428X. 2015.17.006.

[6] Kutty PK, Jain S, Taylor TH, et al. Mycoplasma pneumoniae among children hospitalized with community-acquired pneumonia[J]. Clin Infect Dis, 2019, 68(1): 5-12. DOI:10.1093/cid/ciy419.

[7]马彩霞,陈镜龙,陆泳,等.肺泡灌洗液宏基因组测序在儿童重症肺炎支原体肺炎混合感染中的诊断价值[J].临床儿科杂志,2020,38(12):891-895.

[8]伊丽萍,薛建,任少龙,等.儿童肺炎支原体感染的临床特征及混合感染相关因素研究[J].中华流行病学杂志, 2022, 43(9): 1448-1454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112338-20220321-00210.

[9]董晓艳,邹映雪,吕芳芳,等.儿童肺炎支原体肺炎病原检测的多中心临床研究[J].中华儿科杂志, 2024, 62(4): 310-316. DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240117-00054.

[10]Gao LW, Yin J, Hu YH, Liu XY, Feng XL, He JX, Liu J, Guo Y, Xu BP, Shen KL. The epidemiology of paediatric Mycoplasma pneumoniae pneumonia in North China: 2006 to 2016. Epidemiol Infect. 2019 Jan;147:e192. doi: 10.1017/S0950268819000839. PMID: 31364532; PMCID: PMC6518602.

陈梦雪,李京阳,杨芬,等.儿童大环内酯类耐药重症肺炎支原体肺炎的临床特征及危险因素分析[J].临床儿科杂志,2024,42(03):187-192.

[11]Zhang XB, He W, Gui YH, et al. Current Mycoplasma pneumoniae epidemic among children in Shanghai: unusual pneumonia caused by usual pathogen[J]. World J Pediatr,2024, 20(1):5-10.

[12]陈梦雪,李京阳,杨芬,等.儿童大环内酯类耐药重症肺炎支原体肺炎的临床特征及危险因素分析[J].临床儿科杂志,2024,42(03):187-192.

[13]桑娟,李俊丽. 256例肺炎支原体感染患儿咽拭子标本细菌培养结果及其耐药性分析[J]. 抗感染药学, 2019, 16 (12): 2088-2090. DOI:10.13493/j.issn.1672-7878.2019.12-016.

[14]张海邻,陈瑞杰,董晓艳,等.四环素类抗菌药物儿科临床应用专家共识（2024年版）[J].中国实用儿科杂志,2024,39(09):641-651.DOI:10.19538/j.ek2024090601.

[15]王文秀,许晓霞,张爱辉,等.米诺环素对耐阿奇霉素重症支原体肺炎患儿炎症反应及凝血功能的影响[J].分子诊断与治疗杂志,2024,16(09):1779-1783.DOI:10.19930/j.cnki.jmdt.2024.09.028.

[16]曾娜,王小洁,孙华君.米诺环素治疗儿童难治性肺炎支原体肺炎的用药安全性分析[J].药学服务与研究,2020,20(02):137-139.