2024年中华医学会糖尿病年会（CDS 2024）刚在南京落幕。这次会议的一大热点是2024版中国糖尿病防治指南的要点介绍。
据悉这部指南还没正式发表，无法详细了解其全貌，并且我也没在现场聆听老师们讲解。更重要的是，我是一名心内科医生，不是“糖圈”的人，是个外行。鉴于以上种种，我不应该、至少现在不应该评论这部指南。但是呢，忍不住，还是想瞎说几句，对与不对吧，大家别当真。
根据一些媒体发的现场报导，多少了解了一些新版糖尿病指南的皮毛。关于该指南，我最关注的仍然是二甲双胍。从9年前我就关注该药，从那时我就坚定的认为二甲双胍的临床地位将要下调（从我的公众号中可以查阅早些年我的观点），尽管很多老师曾强烈反对我的观点。随着时间的推移，随着关于GLP-受体激动剂与SGLT-2抑制剂相关临床研究证据的不断积累，该发生的还是发生了，特别是2019年之后陆续更新的国际权威指南，纷纷下调了二甲双胍的临床地位。至此，“具有60年用药经验”（很多老师们的口头语）的曾经稳居一线地位的“神药”，最终还是跌落神坛、失去了不可一世的霸主地位。
（以上图片盗自微信公众号医学界内分泌频道，谨此鸣谢）
下面就说说二甲双胍在2024版中国糖尿病防治指南中的地位吧……
上面这张图片信息量很大。这张治疗路径导引图显示出，新版指南已从多年前以降糖与血糖达标为中心转向了心肾保护、体重管理与降糖达标并重的模式。这是尊重证据、与时俱进的重要体现。
在一线降糖药物选择方面，新指南将2型糖尿病患者分为三大类：
第一类，合并心肾损害的患者（ASCVD及其高危人群、心衰、CKD），新指南明确推荐将GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂作为首选治疗药物；
第二类，对于没有合并心肾并发症、但超重或肥胖的2型糖尿病患，首选有减重作用的降糖药。哪些降糖药有减重作用？当然是GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂了。很多老师一直根深蒂固的认为二甲双胍有减重作用，但这种认知是不准确的。被很多老师视为降糖领域“圣经”的UKPDS研究并未证实二甲双胍具有减重作用，国际糖尿病领域“风向标”美国糖尿病诊疗标准也将其与DPP-4抑制剂一并视为对体重呈“中性影响”的药物。不信？您看看下图（摘自2024版ADA诊疗标准）。临床上的确会有一些患者服用二胍后出现胃肠道不适或食欲下降而体重减轻，但大多数人并不这样，所以将其视为有减重作用的药物确实不妥。既然如此，第二类患者显然不应首选二胍了。考虑到2型糖尿病患者中超重/肥胖者占比很高，二胍便又失去了一大片领地。
第三类，对于没有合并心肾并发症、且无超重或肥胖的2型糖尿病患，首选二甲双胍。这是新指南中为首选二胍保留的唯一一块领地了。但是咱们想想，在临床上我们遇到的2型糖尿病患者中，没有ASCVD及其高危因素、没有心衰、没有CKD、并且不超重不肥胖的患者能有几个啊，我觉得占比很小了。
由上看来，我国2024版糖尿病防治指南中，推荐首选二甲双胍的人群真的不多了。这是证据使然，无论多么不舍，该去还是要去的。这就是二甲双胍的现状。
二甲双胍的历史功绩当然不能抹杀。作为一种降糖效果好、价格低廉、可及性好、不引起低血糖、不增加体重的降糖药物，二甲双胍当然是一种优秀的降糖药物。但是，在循证医学年代，一种没有一项真正意义上的RCT证据的降糖药，能够独占鳌头60余年，已经是个奇迹了！但那是在山中无老虎、猴子称大王的时期。现如今，多种既能降糖、又能减少ASCVD终点事件、还能保护肾脏、也能减轻体重的药物纷纷上市，二甲双胍退居二线也是情理之中的。
尽管如此，二甲双胍在2型糖尿病患者的治疗药物中仍具有不可或缺的重要地位。毕竟多数2型糖尿病患者需要用两种甚至更多的药物才能达到治疗目标，即便二胍不做主角，它仍然是一个非常优秀非常重要的配角，在联合用药中仍大有用武之地。
我们可以说二胍日渐式微，但不能说它是明日黄花。在可预见的将来，二胍是不会退出江湖的。
这就是我对新指南的理解，这就是我对二甲双胍的认识。欢迎拍砖。
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（河北省人民医院 郭艺芳）
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