很多读者在本公众号留言，其中关于胆固醇的问题很多。因为时间关系，无暇逐一回答大家的提问。今天汇集了出现频率较高的问题，再跟大家聊聊胆固醇。
1. 低密度脂蛋白胆固醇是血脂化验单中最重要的指标。很多人拿到化验单后往往最关心甘油三酯，以为甘油三酯最重要，这是错误的。在各项血脂参数中，最重要的是低密度脂蛋白胆固醇（以下简称LDL-C），这是因为LDL-C越高，发生心梗、脑梗的风险就越高；把LDL-C显著降低，发生心梗脑梗的风险就会大大降低。
2. 胆固醇很坏吗？胆固醇是健康人体内所存在的一种物质，它是好是坏取决于把它用在什么地方。黄浦江边有一堆沙子，如果你用它盖大楼，它就是好东西；如果你把它推进江水里、堵塞河道，它就是坏东西。胆固醇同样如此。胆固醇是构成细胞膜、合成多种激素、形成胆汁酸的重要物质，对于我们的身体健康当然是有益的。但另一方面，如果体内胆固醇太多，在条件具备时就会进入血管壁内，形成动脉粥样斑块，进而发展成为冠心病、脑血管病，甚至发生心梗、脑梗，这时候它就成为坏东西。
3. 为什么要降胆固醇？如前所述，胆固醇是形成动脉粥样斑块的原料，而动脉粥样斑块是发生心梗、脑梗的基础，所以说没有胆固醇就很难发生心梗脑梗。我们血液中都有胆固醇，正常情况下是不会进入血管壁形成粥样斑块的。如果患了高血压、糖尿病，如果经常吸烟，或者年龄增长，动脉血管壁的完整性就会被破坏，就会形成小裂隙，胆固醇就会乘机而入，斑块就逐渐形成了。所以不能让血液中的胆固醇太高，把胆固醇降的低一些，我们的心脑就会更安全一些。
4. 总说要降胆固醇，降得太低会不会有害处？既然胆固醇是对人体有用的东西，理论上讲降得太低当然有害处，但问题是目前我们没有能力把胆固醇降到不安全的水平。根据目前研究结果，当LDL-C在0.5 mmol/L以上时是安全的，而这个目标是我们很难达到的。所以在现阶段，我们不必为胆固醇太低而担心。基于现有的药物和非药物手段，我们可以认为胆固醇越低越好。如果将来真的有了更强大的方法，能把血液中胆固醇降到更低的水平甚至全部清除，这种论点就不正确了。
5. 胆固醇从哪里来、到哪里去？这个问题有点复杂，需要多说几句。
人体内的胆固醇主要有两个来源：一是体内（主要是肝脏）合成的，占70%-80%，另一个来源是饮食摄入的，占20%-30%。所以降低胆固醇水平也要从这两个方面入手，即减少合成（主要通过吃他汀类药物）和减少饮食摄入（少吃动物脑、蛋黄、鹌鹑蛋、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、肥肉、动物内脏等胆固醇含量高的食物）。
胆固醇的去处呢？一是随着胆汁排入肠道，再从大便排出体外；再一个就是肝细胞从血液中捕捉胆固醇重复利用。这两个环节也是降胆固醇药物的的作用部位。最新上市的一类药物叫做PCSK-9抑制剂（例如依洛尤单抗），可以增加肝脏重复利用胆固醇的能力，从而显著降低血液中胆固醇水平；还有一种较新的药物叫做依折麦布，可以抑制肠道吸收胆固醇。无论饮食摄入的胆固醇还是随着胆汁排入肠道的胆固醇，都会被小肠吸收进入体内。服用依折麦布后可以抑制小肠对胆固醇的吸收能力，从而降低血液中胆固醇水平。
6. 应用他汀后胆固醇仍不能降到理想水平，咋办？他汀是最有效、最安全的降胆固醇药物，应该首选。如果应用1片他汀治疗后胆固醇控制不满意，不建议加量至2片、3片，因为增加他汀剂量后其降胆固醇疗效增加的很少（约6%），但发生副作用的风险大大增加，所以最好的办法是联合其他类型的降胆固醇药物，例如他汀联合依折麦布，将来也可以考虑他汀联合依洛尤单抗，他汀联合普罗布考也是一个合理选项。对于严重高胆固醇血症的患者，还可以考虑联合应用他汀、依折麦布和依洛尤单抗三种药物。
7. 服用降脂药物治疗一段时间后胆固醇正常了，可以停药吗？不能停！停药以后胆固醇会再次升高，你的心脑血管系统会再次受到危害，所以一定要长期坚持用药。降胆固醇的幅度越大、持续时间越长，心脑血管病的发生风险就越小。反之，胆固醇水平越高、持续时间越久，发生心梗脑梗的可能性就越大。所以对于高胆固醇血症来讲，要早治疗并且要长期治疗。
8. 胆固醇太高的人要警惕家族性高胆固醇血症！家族性高胆固醇血症是一种很可怕的疾病，常常在青少年时期就会发生心梗。这样的病人胆固醇常常严重升高（多数人LDL-C会高于4.9 mmol/L）。所以如果发现胆固醇严重升高一定要立即去医院检查，并且及时接受强化治疗，努力把胆固醇降低到尽可能低的水平。
9. 动脉粥样斑块可以缩小甚至消除吗？完全有可能！很多项研究（例如MARS研究、ASTEROID研究、SATURN研究、FATS研究、ACAPS研究等）均证实，通过他汀或非他汀类药物强化降低胆固醇水平，完全可以使已经形成的动脉粥样斑块缩小甚至消失。
10. 洗血和手术能够降胆固醇吗？洗血的学名叫做“血浆净化治疗”，这种治疗方法的确可以有效降低胆固醇。但是降胆固醇是一项长期任务，你总不能三天两头的洗血吧？先不说价格昂贵，就这么麻烦你也受不了啊！所以不到万不得已（例如使用了多种药物胆固醇仍然很高），不必要采取这种方法。万不得已的情况下，还可以通过手术（切除一段小肠）治疗严重的高胆固醇血症，不过这同样不能作为常规治疗手段。
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（河北省人民医院 郭艺芳）
